普胸外科術后胸腔引流方式回顧及護理進展

鄧麗萍 張嫣

(同濟大學附屬上海市肺科醫院，上海 200433)

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·綜 述·

普胸外科術后胸腔引流方式回顧及護理進展

鄧麗萍 張嫣

(同濟大學附屬上海市肺科醫院，上海 200433)

胸外科術后如何管理胸腔引流管，是非常重要的問題。臨床醫護人員需要一個有關胸腔引流管引流方式的選擇以及留置時間的治療指引，同時配合嚴格的護理操作規程。本文檢索國內外相關文獻進行比較分析，認為在肺葉及部分切除術后水封或者間斷負壓更為理想。全肺切除術后的患者更傾向于采用平衡引流裝置。在胸腔引流管護理方面，護理人員進行有效體位以及加強咳嗽排痰，保持引流通暢，同時仔細判斷胸腔引流液的性狀以及漏氣情況，仔細做好防脫管護理。對于負壓吸引的患者，進行各項指標檢測，進行心理護理和呼吸鍛煉相配合的護理干預，加強醫護合作。采用合適的胸腔引流管引流方式，配合積極的胸腔引流管護理理念，能有效減少患者的痛苦，并縮短住院時間。

肺切除術； 胸腔引流； 護理

Pulmonary resection； Thoracic cavity drainage； Nursing

肺切除術后充分有效的胸腔引流，可以使胸腔內的氣體和液體盡快排出，以促進肺復張和貼近壁層胸膜。但胸腔引流管的留置也將增加術后并發癥發生率，如疼痛、感染等，且延長住院時間，并增加住院費用。采用何種引流方式以對胸腔引流管的管理和拔管指征的標準設定，更多地依據外科醫師的個人經驗及習慣，缺乏有力的指導意見。同時，對于胸腔引流的患者，如何進行良好的護理，更是決定有效引流的重要因素，對于引流患者，除觀察引流效果之外，疼痛護理、心理護理等都是需要關注的環節。因此，本文著重整理國內外相關文獻，比較各類胸腔引流的方法以及各自利弊，探討拔除胸腔引流的指征，研究在胸腔引流有關的護理進展以及最新的護理理念。

1 引流方式的選擇

1.1 肺葉切除或者肺部分切除術后胸腔引流管引流方式的選擇

1.1.1 傳統水封方式 傳統水封的支持者[1]認為胸管的負壓吸引會促使大量的空氣從胸膜的破損面漏出，從而延長漏氣。他們通過觀察，認為臨床上加上負壓后，胸管漏氣的程度常會加重。因此，建議術后采用普通水封接胸管患者，有助于患者早期下地，并可減少護理工作量。在一項前瞻性隨機對照研究中，Cerfolio和他的同事[1]比較了采用負壓吸引和普通水封兩種不同胸腔引流管處理方式在肺切除術后前三天的效果。其中吸引組在術后第一、第二天采用1.96 kPa(-20 cmH2O)接胸管。術后24 h內的漏氣患者數目顯示水封組優于吸引組，且差異有統計學意義，因此，作者認為水封是更好的方式。

1.1.2 持續負壓吸引方式 負壓吸引的支持者認為負壓吸引可以促使臟層胸膜和壁層胸膜貼合，從而促使肺切除術后的殘腔縮小并消失，從而解決漏氣。Brunelli等[2]進行了一項前瞻性隨機對照研究，所有肺部手術患者在手術當晚胸腔引流管接1.96 kPa(-20 cmH2O)吸引后，第二日隨機分成水封組和吸引組，根據臨床需要復查胸片。作者在漏氣時間、胸腔引流管留置時間以及長時間漏氣的發生率上沒有發現兩組之間的明顯區別，即使在根據肺切割線長度進行數據校正后，仍然沒有發現兩組之間的差別。Alphonso等[3]的前瞻性隨機對照研究中，著重研究了胸腔引流管接1.96 kPa(-20 cmH2O)吸引和不接吸引之間的差別。所有肺切除的病例在術后進行分組，就漏氣時間以及長時間漏氣的發生率方面(吸引組7.8%VS非吸引組10.2%)看，發現兩組沒有統計學差異。

1.1.3 間斷負壓吸引方式 Brunelli[4]和他的同事采取了一種間斷吸引的方法，所有患者在手術當晚采用0.981 kPa(-10 cmH2O )吸引，至術后第二日早上，那些仍有漏氣的患者隨機分成兩組，一組為24 h水封組，另一組為間斷吸引組。兩組病例白天采用水封，夜間采用0.981 kPa(-10 cmH2O)吸引。在長時間漏氣的發生率，胸管留置時間以及住院時間上，間斷吸引組更有優勢。

1.1.4 建議方式 上述這些實驗已經著手開始建立一套胸腔引流管的管理標準，有助于更直觀地了解漏氣時負壓吸引和水封這兩種方式在長時間漏氣的發生率、胸腔引流管留置時間、住院時間的效果差別，但這些研究并沒有明確如何才是最有效的胸腔引流管管理方式。因為各個研究設計上存在很大差異，根據這些數據，還不足以得出何種模式才是最佳的胸腔引流管管理方式，需要進一步研究，甚至是多中心研究。相比負壓吸引，水封有著相同的效果，而且相當安全，且有利于患者盡早下床活動，并相應降低醫療資源的占用率。Brunelli等[2]的研究提供一種令人鼓舞的介于兩者之間的方法，這種方法可能結合了兩種傳統方式的優勢。由于在術后最初負壓吸引之后再轉水封組的效果更有優勢，因此，有必要將間斷吸引的患者和術后最初(如術后1～2 h)采用負壓吸引而后再轉為普通水封組相比較，這將有助于我們了解與間斷負壓吸引相比，術后早期采用負壓吸引是否是一個有利因素。間斷吸引也許是一個更好的辦法。

1.2 全肺切除術后胸腔引流管引流方式 全肺切除術后并不存在漏氣，因此，在肺葉切除術后常用的帶有單向閥門以水封為代表的持續引流裝置，一般在全肺術后不采用。其次，胸膜腔內殘留的血液、淋巴管滲漏以及胸膜腔的滲出因保留在胸膜腔內，這些體液最終將凝固，并將固定縱隔位置。過快或者完全排除胸膜腔內容物，則會引起縱隔移位，進而引起大血管扭曲，合并心臟扭轉。在全肺切除術后，有以下兩種各有差異的引流方法，一是不放置引流管，采用這一方法是必須確保胸膜腔容量能夠保持正確縱隔位置、在術后可以通過增加或者減少調整胸膜腔內殘留空氣來調整縱膈位置；另一種則采用胸腔內留置胸腔引流管，胸腔引流管最低的側孔位置一般位于隆凸水平。該引流管一般連接到水封裝置，可采用定期或者根據臨床情況開放控制引流，從而使胸膜腔內的壓力等同于大氣壓。1999年不列顛群島72位外科醫師全肺切除術后的調查[5]，其中包括了胸膜腔的處理，20%的病例采用了不留置胸腔引流管，其余采用留置胸腔引流管，開放間斷，開放引流。該研究發現任何一種方法都有其不足，臨床醫護人員都應該有足夠的認識。如果不采用引流管，胸腔內的活動性出血則可能更為隱蔽，不易察覺，從而延長了出血時間。無論采用哪種方法，臨床醫師必須非常熟悉這種方法的具體操作以及潛在的危險。

1.3 胸腔引流管拔管時機 國外許多學者圍繞術后早期拔除胸腔引流管這一問題進行了相關研究，認為在不影響手術效果、不增加并發癥的前提下，盡早拔除胸腔引流管，將有效地減輕術后疼痛，促進患者自主咳嗽和早日下床活動，減少肺部并發癥，且縮短住院時間，并減少住院費用。Hessami等[6]通過前瞻性隨機對照研究證實，將引流量200 mL/24 h作為拔管指征，是安全有效的。張曄等[7]最新研究表明，將拔管指征設定為胸腔引流量300 mL/24 h，可以明顯縮短肺葉切除術后患者的住院時間。全肺切除術后患者拔管時間通常不超過術后48 h。

2 護理措施及進展

2.1 床旁觀察

2.1.1 保持有效引流 術后患者血壓平穩，無其他半臥位禁忌癥，均采取床頭抬高半臥位，以利引流[8]。同時，要鼓勵患者進行有效咳嗽和深呼吸運動，促使胸膜腔內氣體及液體、肺內痰液和陳舊性血塊盡早排出。對無力咳嗽的患者，護士一手按壓切口，另一手的中指按壓胸骨上窩處，刺激總氣管，以引起咳嗽反射，有利咳痰。水封瓶液面應低于引流管胸腔出口平面60 cm[9]，任何情況下，引流瓶不應高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。防止扭曲、受壓、阻塞、脫出等，避免造成引流不暢。術后早期如出血量多，為避免凝血塊阻塞胸管，要定時擠壓引流管。吉愛平[10]采用將引流管距皮膚插管10～15 cm處夾閉或用左手拇指、食指用力捏住，使引流管閉塞。將前方引流管沿引流瓶端纏繞于中指5圈，使纏繞于指間的管道處于塌癟狀態，用右手捏住遠端引流管，而后打開夾閉的引流管，或松開左手，引流管復原，致管腔內形成負壓，松開右手，使胸腔積液流入引流瓶。必要時重復操作。

2.1.2 漏氣以及引流液判斷 水柱波動有兩種情況：正常水柱隨呼吸上下波動5～15 cm，表示引流管通暢[11]。如水柱無波動，患者無異常癥狀出現，說明肺膨脹，已無殘腔；若水柱無波動，但無波動情況下患者出現胸悶氣促，氣管向健側偏移等肺受壓的癥狀，應給予處理。引流管扭曲受壓：解開胸帶、敷料，仔細檢查傷口，引流管是否扭曲、受壓，及時調整。管腔被堵：可以由近端向遠端擠捏管腔，排除堵塞物，或使用負壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管，或令患者咳嗽、深呼吸，以沖出堵塞的血塊、膿栓，亦可用無菌等滲鹽水沖洗管腔。沖洗時，注意無菌操作，以防感染，同時須保持密閉狀態，以免空氣進入胸膜腔。水柱波動的大小、正負值、漏氣的嚴重程度，都是觀察的重點，為醫師提供了動態信息。若術后引流量較多，血性黏稠、色鮮紅，且每小時超過200 mL，連續4～6 h，則提示胸腔內有活動性出血的可能[12]。應加快輸液、輸血速度，嚴密觀察生命體征變化，并為二次開胸做好準備。若引流量大，每日1 500～2 000 mL，顏色為黃白色或乳白色，可能出現乳糜胸[13]。原因是胸導管或某一主要分支損傷所致，從損傷到臨床出現明顯的乳糜胸，約2～10 d的潛伏期[14]。出現上述情況,均應及時報告醫生，采取相應處理措施。

2.1.3 負壓吸引護理 觀察負壓吸引的效果和并發癥，負壓吸引時，應主動詢問患者的感受，注意有無胸悶、氣促、發紺等情況[15]。負壓大小的選擇，國內常規胸外科手術后胸腔閉式引流的負壓吸引，以超過吸氣末胸腔負壓0.49～0.98 kPa(5～10 cmH2O)即可[16]。若患者肺表面有薄纖維膜覆蓋，致肺復張困難、肺段切除肺斷面持續漏氣較多或氣胸患者，負壓可適當加大至0.49～0.98 kPa(10～15 cmH2O)。低負壓吸引，開始應設置在0.49～0.98 kPa (5～10 cmH2O)水平，然后根據引流和漏氣情況，進行緩慢微調，以保持負壓吸引壓力恒定。嚴密觀察壓力的大小，維持一定的恒定值，避免壓力波動而影響吸引效果和產生并發癥。在臨床工作中，不要隨意中斷吸引，以防止肺泡再次萎陷[17]。

2.2 綜合護理干預 綜合護理干預措施可以有效地增強護士和患者的自我效能，同時可以大大縮短開胸術后胸腔引流管留置時間，提高護理質量及患者的滿意度[18]。鼓勵患者經鼻腔做深吸氣，再經縮攏的兩唇呼出，進行呼吸功能訓練，建議患者根據自身情況進行訓練，鼓勵患者在保護切口及引流管的前題下，每2 h改變1次體位，將兩條長帶的一端綁于床尾，另一端放于患者手邊，教會患者借助長帶自己坐臥，此項訓練安排在手術次日晨開始進行。在患者進行訓練的同時，由護士進行監督，增加患者依從性，以更好地進行訓練，利于患者康復。這種強制性的護理干預，保證了患者能夠獲得較好的康復訓練效果和干預項目的實施[19]。心理護理干預主要是因為開胸手術的患者承受著巨大的精神壓力，容易出現心理上緊張與焦慮情緒，這極不利于患者的治療，并且胸腔引流管的留置給生活造成諸多不便，導致一系列問題發生。因此，護理人員要仔細觀察患者的心理變化，及時與患者溝通，幫助其克服心理障礙，在與患者交談的過程中，用通俗易懂的語言，指導患者正確面對疾病，同時護士要做好患者家屬的思想工作，使其對患者給予足夠的關心、照顧和支持，鼓勵患者正確面對自己的疾病，樹立戰勝疾病的信心。對留置胸腔引流管的患者實施綜合護理干預，責任護士對患者的護理更加有計劃，并具有預見性[20]。

2.3 疼痛管理 加強醫護合作，主要由經過培訓的專職醫師和護士共同實施，主要內容由疼痛護理組成[21]。疼痛護理主要通過術前疼痛知識宣教，既有術前專職醫師向患者及家屬宣教術后疼痛會給機體造成的影響，以及及時有效控制疼痛的好處，隨后責任護士再向患者及家屬宣教疼痛相關知識和一些應對疼痛的技巧，如咳嗽時應采取的體位、傷口保護的方法、松弛技術、音樂療法等，術后有專職醫師和護士共同關注患者的疼痛，及時評估患者的疼痛程度，指導并協助患者使用應對疼痛的技巧。如安靜狀態下疼痛評分≥4分，應及時通知醫生使用止痛治療，以免患者因疼痛影響呼吸功能鍛煉和早期活動。讓患者及家屬明白術后不能因為有疼痛存在而拒絕呼吸功能鍛煉。只有術后采取積極主動的措施，對術后疼痛進行有效的控制和管理，才能保證呼吸功能鍛煉有效實施。

綜上所述，對于肺葉或者肺部分切除術，多推薦常規水封瓶引流或者間斷負壓吸引引流。保持合適的體位以及適當的刺激咳嗽，擠壓或者手法負壓保持胸腔引流管通暢，對漏氣以及引流液的性狀需要仔細判斷，及時與醫生溝通。對于負壓吸引的患者，需要根據患者實際情況選擇合適壓力。引流管滑脫后，需立即通知醫師處理。采取以心理護理干預為主的綜合護理，提高患者的依從性。疼痛護理方面，則需要加強醫護合作。通過以上幾方面的護理，最終能夠改善引流效果，縮短住院時間，減少患者的痛苦和住院費用。

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鄧麗萍(1984-)，女，江西奉新，本科，護師，從事臨床護理工作

R473.6,R654

A

1002-6975(2015)06-0499-04

2014-05-23)