植入式輸液港并發癥分析及護理

曾云菲 羅丹丹

（中山大學附屬第一醫院，廣東 廣州 ）

植入式靜脈輸液港是一種深靜脈置管技術，其導管尖端到達上腔靜脈，最大特點是整個輸液裝置埋植在皮下，感染率非常低，使用年限可長達20年。它開辟了一條理想的靜脈通道，避免反復靜脈穿刺給病人造成的痛苦，保護了外周血管，同時也減輕了護士的工作量，提高了工作效率。現針對我科5年來116例植入式靜脈輸液港置管患者留置期間并發癥發生的相關因素進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究設計 描述性研究。

1.2 研究對象 采用簡單隨機抽樣的方法選擇2008年6月-2013年6月我科植入式靜脈輸液港的患者116例，其中男性65人，女性51人，年齡14～65歲，平均年齡38.3歲。白血病72例，淋巴瘤39例，多發性骨髓瘤5例。均使用巴德公司的輸液港。導管型號有7Fr的114條和6Fr的2條，置管方式有頸內靜脈置管（115例）和鎖骨下靜脈置管（1例）[1]。

1.3 資料收集的方法 對納入研究對象的患者進行隨訪，隨訪時間依次是置管后14d，置管后3個月，置管后9個月，置管后12個月，共4次。住院期間采用床邊隨訪形式，出院治療間歇期采用電話隨訪形式。內容包括一般資料和輸液港使用情況、有無并發癥發生、如何護理及效果等。

2 結果

116名輸液港置管患者并發癥發生率 見表1～5。

表1 調查116名輸液港置管患者并發癥發生率

表2 調查116名輸液港置管患者術后14d內各種并發癥的發生率

表3 調查116名輸液港置管患者術后14d內各種并發癥的頻率分布

表4 調查116名輸液港置管患者維護過程中各種并發癥的發生率

表5 調查116名輸液港置管患者維護過程中各種并發癥的頻率分布

3 討論

3.1 置管術后14d內常見并發癥

3.1.1 術區疼痛

3.1.1.1 臨床表現 有26例患者表現為手術傷口疼痛，難以忍受。

3.1.1.2 原因分析 置管手術是有創局麻手術，有兩個切口，術中對局部組織的損傷，會引起術后疼痛，無法避免。因個體差異，對疼痛的耐受程度也不同。

3.1.1.3 處理方法 無合并其它并發癥者一般無需處理，無法耐受患者，可遵醫囑使用止痛藥。

3.1.1.4 預防措施 護理人員要給患者做好心理護理，告知患者術后72h內切口及注射座周圍部位感覺疼痛屬于正常情況，其程度因人而異。

3.1.2 頸部及手臂腫脹

3.1.2.1 臨床表現 5例患者均表現為術側頸部及手臂腫脹，有不同程度的肢體活動障礙。

3.1.2.2 原因分析 手術過程中對局部組織的損傷，可引起炎癥反應，同時患者置管后，為了避免牽扯到頸部及前胸部的傷口限制頸部及手臂的運動，均可導致局部血液循環障礙而出現腫脹。

3.1.2.3 處理方法 臥床時抬高患肢，術后1d囑患者每天輕輕轉動頸部，上肢運動基本不受阻礙，鼓勵其進行日常活動，不能因不適感而拒絕活動。如無其他并發癥，無須特別處理。經3～4d后，腫脹均能消失。

3.1.2.4 預防措施 應由有經驗的醫生操作，盡量減少對局部組織的損傷；術后及時對患者進行評估及健康宣教，告知其活動的重要性。

3.1.3 傷口出血

3.1.3.1 臨床表現 傷口在未拆線前有反復出血。

3.1.3.2 原因分析 有1例是凝血功能差（APTT＞41）的患者，另外3例是術后24～48h內活動過多，而導致傷口出血。

3.1.3.3 處理方法 及時更換敷料，告知病人置管側肢體避免劇烈活動、負重及外力撞擊；指導患者進行自我觀察，出現穿刺部位疼痛、局部敷料滲血滲液、貼膜潮濕及松脫等，應立即告知護士。

3.1.3.4 預防措施 術前檢查患者出凝血功能，如有異常者，應等其恢復正常，再擇期置管；術后宣教應強調置管側肢體避免劇烈活動的重要性，以防傷口裂開而出血。

3.1.4 切口愈合障礙

3.1.4.1 臨床表現 患者兩個切口在術后14d內仍然沒愈合。

3.1.4.2 原因分析 其中1例患者機體營養狀況差（BMI=16.3），另外2例患者切口愈合時有癢感，用手抓傷，導致切口愈合障礙。

3.1.4.3 處理方法 延長拆線時間3～5d，對營養差的患者，應加強營養，每3d更換敷料，觀察切開愈合情況。

3.1.4.4 預防措施 置管前，評估患者營養狀況，營養狀況非常差者（BMI＜18.3），應先加強營養，增強體質后，再擇期置管；置管后，應告知患者切口愈合有癢感時，切勿用手抓傷，應讓結痂自然脫落。

3.1.5 術區周圍組織有牽拉不適感

3.1.5.1 臨床表現 術后患者的頸部和手臂及前胸部的組織感覺異常，特別是活動牽拉傷口時明顯。

3.1.5.2 原因分析 手術過程中對局部組織損傷造成的，無法避免。

3.1.5.3 處理方法 給予患者心理護理，告知不適感是正常現象，不必過分焦慮，一周左右會逐漸消失。

3.1.5.4 預防措施 有條件的情況下，盡量選擇熟練掌握置管手術的醫生進行置管，降低手術過程對術區周圍組織的損傷。

3.1.6 傷口感染

3.1.6.1 臨床表現 2例患者出現傷口感染，其中一個傷口出現紅腫，另一個傷口在未拆線的針口上有膿性分泌物。

3.1.6.2 原因分析 2例患者在置管時（其白細胞計數正常）已經開始進行化療，化療方案中的化療藥骨髓抑制作用很強，置管后未拆線期間，患者已進入骨髓抑制期，白細胞非常低下（白細胞計數＜4×109／L），甚至進入粒細胞缺乏期（中性粒細胞絕對值＜0.5×109／L），所以患者機體抵抗力非常低，易導致傷口感染。

3.1.6.3 處理方法 暫停輸液港的使用，拔除無損傷針，有濃液者，把濃液擠出，局部每天用紅外線燈照射傷口，接著予皮維碘外涂，并用紡紗覆蓋。同時全身應用抗生素治療。經過5～7d的治療與護理后，傷口感染消失，患者輸液港可正常使用。

3.1.6.4 預防措施 針對此病例發生的原因，在進行輸液港置管前，要評估患者病情及治療情況，保證術前及拆線前的這個時間段白細胞計數正常，這樣可以避免傷口感染的發生；另外，在置管前、置管中和置管后，嚴格執行無菌操作。

3.2 維護過程中常見的并發癥

3.2.1 囊袋上方皮膚破損

3.2.1.1 臨床表現 1例患者表現較為嚴重，皮膚完整性破壞，可見其下方1／3的輸液座，另外4例患者均為輕度皮損，只是損傷表皮。

3.2.1.2 原因分析 此5例患者均為瘦長型體型，與經常穿緊身衣服、經常做上肢外展運動有關。由于輸液港的注射座置入鎖骨下窩距離表皮0.5～1cm處，因此在牽拉的過程中容易摩擦皮下組織；局部皮膚變薄且修復能力差，而造成皮膚破損。

3.2.1.3 處理方法 一旦發生皮膚變薄，甚至出現創面，要采取保護措施；最嚴重的情況是輸液座完全暴露在外面時，要取出輸液港。

3.2.1.4 預防措施 告誡患者避免置入輸液港側的頸部、胸部及上肢劇烈運動；洗澡時不可用力擦洗囊袋周圍的皮膚，穿衣服時，應選擇寬松的款式，注意保護好囊袋上方的皮膚。

3.2.2 囊袋上方皮膚過敏

3.2.2.1 臨床表現 4例患者表現為帶無損傷針治療期間囊袋上方皮膚出現散在性皮疹，并有癢感，皮疹范圍為透明敷料覆蓋范圍。

3.2.2.2 原因分析 對透明敷料過敏而產生的。

3.2.2.3 處理方法 去除致敏敷料，每天按常規換藥后，涂氫化可的松軟膏，用紡紗覆蓋，直到皮疹消退后，再按常規維護，貼上另一種透明敷料。

3.2.2.4 預防措施 維護前，詢問患者每次使用透明敷料的情況，選擇合適的透明敷料。

3.2.3 導管堵塞

3.2.3.1 臨床表現 1例患者（置管5月余）治療間歇期28d后回醫院進行沖管，沖管時無法沖洗導管，也無法回抽出血液，詢問患者在家期間曾有過感冒導致劇烈咳嗽的情況（距離回院沖管日間隔36h）；另外2例患者（分別置管3月余和7月余）在輸液過程中滴速減慢，最大只有20gtt／min。

3.2.3.2 原因分析 第1例患者屬于完全堵塞，因其在家有劇烈咳嗽，導致胸腔壓力突然增高，導管尖端的瓣膜向導管內打開，血液回流至導管，并且沒有及時沖管，在導管形成血栓所致。另外2例患者屬不完全堵塞，此種堵塞與未遵守操作規程如未定期沖管、封管操作不當、沒掌握藥物配伍禁忌知識等因素有關。

3.2.3.3 處理方法 查明導管堵塞的原因及分類，不同類型堵管的處理方法是不一樣的。首先，我們要給患者拍X光片后，排除非血栓性堵塞的情況。針對第1例患者的血凝性的堵塞，可應用尿激酶疏通，一般取尿激酶1萬U，稀釋2mL生理鹽水（即尿激酶5 000U／mL），采用三通負壓的方法，將尿激酶溶液保留在輸液港中15～20min，此過程根據血栓的程度需要反復進行，疏通后，將溶解的血凝塊抽出，再使用至少20mL生理鹽水以脈沖式方法徹底沖洗干凈導管和注射座體，封管必須采用正壓方式，經過處理后，輸液港可以繼續使用。另外2例患者采用20mL生理鹽水沖管，重復三次后，輸液速度恢復正常，輸液港可以繼續使用。

3.2.3.4 預防措施

（1）嚴格掌握沖管和封管的時機，做好脈沖式沖管和正壓封管，是預防導管堵塞的關鍵。輸液后或采血后，使用不少于20mL的生理鹽水脈沖式徹底沖管；24h連續輸液者，每8小時1次用20mL生理鹽水沖洗導管；輸血和輸注高黏性藥物以后，應先用20mL生理鹽水脈沖式沖管，再繼續輸注其他藥液；治療間歇期，應按常規28d沖管一次，并用濃度為50～100U／mL的肝素液2～3mL封管一次。

（2）強調規范封管的重要性，封管一般采用濃度為50～100U／mL的肝素液2～3mL正壓封管，防止拔針時產生一過性負壓使血液返流入導管。

（3）如果患者突然出現胸腹壓增高，比如出現嚴重的惡心嘔吐或劇烈咳嗽時，為防止血液返流引起血栓性堵塞，應進行預防性沖管。

（4）輸液時，注意觀察輸液速度，輸液速度減慢，應排除有無回血堵塞導管或輸液管道受壓迫，立即尋找原因，給予處理。

3.2.4 硅膠隔膜破損導致藥液外滲

3.2.4.1 臨床表現 3例患者返院進行常規輸液港沖管時，表現為推注生理鹽水后，注射座局部出現腫脹。患者訴該部位有疼痛感。詢問患者情況，發現都有在其家鄉當地醫院進行輸液港維護，并且沒有使用無損傷針，而直接用頭皮針穿刺沖管的經歷。

3.2.4.2 原因分析 由于患者沒去具有資質的醫院進行輸液港正規維護，在當地醫院使用了普通頭皮針穿刺，而導致硅膠隔膜破損，當再次沖管的時候，就有藥液外滲。

3.2.4.3 處理方法 拔除輸液港，不能繼續使用。

3.2.4.4 預防措施 對患者進行輸液港維護知識的健康宣教，告知其使用無損傷針，能夠保護注射座的硅膠隔膜，從而保證正常使用輸液港，絕對不能因為省錢或者貪圖方便而去沒有掌握維護流程的醫院進行維護[3]。對于外地患者，在治療間歇期無法回我院維護的情況，醫護人員可以向其提供維護流程的資料，并且讓患者購買足夠數量的無損傷針及交待使其保持無菌狀態的保管方法，讓他們把維護資料給當地醫院的人員參考。

3.2.5 導管相關性血流感染

3.2.5.1 臨床表現 2例患者在住院期間持續高熱（體溫＞39℃）3～5d，CT、B超等檢查，未見明顯感染病灶。從輸液港端抽取血液做培養，結果顯示為金黃色葡萄球菌感染。

3.2.5.2 原因分析 患者在化療后，白細胞低，免疫力低下，無菌操作不嚴格等原因導致。

3.2.5.3 處理方法 遵醫囑予全身抗感染治療，針對血培養的結果選擇用藥。定期監測生命體征，嚴防發生感染性休克，最后患者感染得到控制，輸液港可繼續使用。

3.2.5.4 預防措施 嚴格執行輸液港維護的無菌操作，特別是在更換無損傷針時，要盡量創造最大的無菌屏障。患者化療后白細胞減少期間，應每日觀察局部穿刺點及注射座周圍皮膚有無紅腫，如有感染情況，應每日消毒傷口，全身應用抗生素治療[4]。持續高熱及出汗較多者，考慮拔除無損傷針，暫停經輸液港輸液，使用外周靜脈替代。

3.2.6 注射座與導管連接不緊密

3.2.6.1 臨床表現 此例患者在置管6個月后的一次靜脈輸液中滴入10mL液體后，立刻出現注射座局部組織腫脹，詢問患者無院外使用一次性頭皮針穿刺情況，但此例患者是高中生，熱愛打籃球，帶管后曾有一次打籃球經歷。

3.2.6.2 原因分析 該患者為年輕患者，平時動作幅度較大，導致注射座與導管之間的連接部分分離。

3.2.6.3 處理方法 經過X光片確定注射座與導管連接部分分離后，經外科手術切開注射座上方皮膚，重新裁剪導管，然后再次與注射座連接，經處理后，輸液港可以繼續使用。

3.2.6.4 預防措施 告知患者限制劇烈活動的重要性，上肢不應做劇烈的外展活動和擴胸運動，使其配合輸液港的維護。

4 小結

通過對植入式輸液港并發癥的分析，我們發現置管后14d內并發癥的發生率比維護過程中并發癥的發生率高，在各項并發癥的臨床表現和預后情況來看，有的并發癥是無須特殊處理的，有的并發癥一旦發生，就不可逆轉，甚至最終導致拔管。所以護士應該做好輸液港置管前、置管中和置管后的相關評估，做好必要的健康宣教，嚴格遵守輸液港維護的操作規程，才能盡量避免并發癥的發生，保證輸液港安全使用。

[1]陳明遠，夏良平，陳直華，等.植入式靜脈輸液港不同植入術式在惡性腫瘤患者中的應用[J].中山大學學報：醫學科學版，2007，（S1）：152-154.

[2]馬杏嬋，陳麗富，陳墾.腫瘤患者應用靜脈輸液港導管堵塞的原因分析及護理對策[J].齊齊哈爾醫學院學報，2013，（8）：122-123.

[3]曹慧嬌，梁亞清，鄭霞.植入式靜脈輸液港輸液外滲的原因分析及護理[J].護理學報，2013，（13）：43-44.

[4]鄒靜荷，嚴小紅，梁素嵐.植入式靜脈輸液港在腫瘤化療患者中的并發癥原因分析及護理[J].護士進修雜志，2013，28（14）：83-84.