醫(yī)護(hù)合作預(yù)防鎖骨下靜脈置管異位的臨床應(yīng)用

葉紅波 項(xiàng)美玲 錢(qián)琴丹

（浙江省寧波市第七醫(yī)院ICU，浙江 寧波315200）

中心靜脈置管在心臟和危重患者中多被應(yīng)用于快速輸血、輸液[1]，在重癥監(jiān)護(hù)室還常被用于測(cè)量中心靜脈壓、Picco監(jiān)測(cè)、Swan-Ganz監(jiān)測(cè)、輸注血管活性藥物等。臨床上，中心靜脈置管的途徑有多種，如頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈、頸外靜脈等。鎖骨下靜脈由于其血管管腔大，休克時(shí)，血管不易塌陷，位置恒定，不易發(fā)生移位，患者活動(dòng)以及舒適度好，故常被用作腔靜脈置管的首選方法[2]。但鎖骨下靜脈置管導(dǎo)管頭端異位的發(fā)生率較高，異位主要發(fā)生在頸內(nèi)靜脈[3]。異位的導(dǎo)管容易引起管道堵塞、導(dǎo)管損壞、血栓性靜脈炎、血管破裂和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)誤差等不良后果[4]。我科2013年10月-2014年5月共鎖骨下靜脈置管132例，鎖骨下靜脈置管時(shí)，均采取醫(yī)護(hù)合作，在導(dǎo)管異位預(yù)防方面取得了較好成績(jī)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組132例，均行右鎖骨下靜脈置管，其中男79例、女53例；年齡16～88歲，平均年齡（58.70±18.43）歲；重癥胰腺炎8例，急性心功能不全13例，多發(fā)傷23例，感染性休克8例，腦外傷術(shù)后21例，重癥肺炎14例，胃癌術(shù)后8例，高血壓腦出血12例，中毒16例，急性腎功能衰竭9例。所有患者或家屬均簽署知情同意書(shū)，已排除鎖骨下靜脈置管禁忌癥、鎖骨上窩壓迫禁忌癥如頸部腫塊患者和禁忌頭部旋轉(zhuǎn)的患者。所有穿刺者為重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)生，能熟練進(jìn)行鎖骨下靜脈置管。合作者為重癥監(jiān)護(hù)室3年以上護(hù)士，已經(jīng)過(guò)鎖骨下靜脈置管配合培訓(xùn)，能熟練操作Site～Rite×5超聲導(dǎo)引系統(tǒng)。

1.2 物品與器械 Arrow雙腔或單腔導(dǎo)管，Arrow導(dǎo)管配套測(cè)壓針，Site～Rite×5超聲導(dǎo)引系統(tǒng)，KL-250超聲藕合劑。

1.3 方法

1.3.1 穿刺前準(zhǔn)備 醫(yī)護(hù)共同進(jìn)行右頸內(nèi)靜脈探查，明確頸內(nèi)靜脈走行、血管深度、直徑。自頸內(nèi)靜脈近心端按頸內(nèi)靜脈走行記號(hào)筆做標(biāo)識(shí)約4cm長(zhǎng)，以減少操作中探查時(shí)間，最后將探頭涂藕合劑后，裝入無(wú)菌保護(hù)套內(nèi)，放置無(wú)菌區(qū)域。

1.3.2 穿刺 所有穿刺均取右側(cè)鎖骨下靜脈，患者取輕度頭低位（Trendelenburg’s體位），頭偏向左側(cè)，上肢略外展，保持鎖骨略向前，使鎖肋間隙張開(kāi)，便于進(jìn)針。穿刺點(diǎn)選擇鎖骨中內(nèi)1／3交界或鎖骨中點(diǎn)下方1橫指，針桿與鎖骨外緣呈45°夾角。穿刺方向指向胸骨上窩，刺到鎖骨下緣后，針尖略后退，調(diào)整進(jìn)針角度，努力保持針桿與第1、2肋所形成的平面平行進(jìn)針，邊進(jìn)針邊回抽，抽到通暢暗紅色回血后，測(cè)壓針測(cè)試壓力，證實(shí)為靜脈血管。送入導(dǎo)絲，超過(guò)穿刺針針尖3cm左右暫停。

1.3.3 合作 護(hù)士戴無(wú)菌手套站患者頭端，待導(dǎo)絲進(jìn)入血管3cm左右后，輕輕旋轉(zhuǎn)患者頭部至右側(cè)，一手持超聲探頭放置于頸內(nèi)靜脈近心端，超聲屏幕顯示頸內(nèi)靜脈寬大的橫截面，再探頭向內(nèi)下按壓，直至屏幕顯示血管閉合，導(dǎo)絲置入預(yù)定長(zhǎng)度后，松開(kāi)超聲探頭。醫(yī)生撤出穿刺針，擴(kuò)張皮下組織后，置入導(dǎo)管13～15cm。護(hù)士再次持超聲探頭垂直于頸內(nèi)靜脈方向由下至上反復(fù)掃查，觀察頸內(nèi)靜脈內(nèi)有無(wú)強(qiáng)回聲點(diǎn)。探頭旋轉(zhuǎn)90°，縱向掃查頸內(nèi)靜脈內(nèi)有無(wú)等號(hào)樣強(qiáng)回聲線(xiàn)[5]，以避免導(dǎo)管緊貼血管壁導(dǎo)致的誤判斷。初步判定導(dǎo)管未誤入頸內(nèi)靜脈后，縫合固定、包扎，撤除無(wú)菌屏障。再行床邊胸片檢查，確認(rèn)導(dǎo)管有無(wú)異位。

2 結(jié)果

132例右鎖骨下靜脈置管，除5例穿刺失敗改右頸內(nèi)靜脈置管外，1例B超顯示導(dǎo)管異位入右頸內(nèi)靜脈，予重新調(diào)整，所有126例經(jīng)胸片驗(yàn)證，均未顯示導(dǎo)管異位。

3 討論

3.1 導(dǎo)管異位是鎖骨下靜脈置管的近期并發(fā)癥[6]，與鎖骨下靜脈的解剖有一定的關(guān)系。鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，位于鎖骨內(nèi)側(cè)約1／3的后上方，男性長(zhǎng)約4cm，女性長(zhǎng)約3.8cm，在胸鎖關(guān)節(jié)的后方與頸內(nèi)靜脈匯合形成頭臂靜脈，其匯合處所形成的較鈍的夾角為靜脈角，特別是右側(cè)靜脈角接近于直角。第1肋與鎖骨之間，有一向前的夾角，此夾角男性約53°，女性約50°[7]。頸內(nèi)靜脈是頸部最粗大的靜脈，靜脈下端呈紡錘形膨大，且管腔經(jīng)常處于開(kāi)放狀態(tài)[8]，也為導(dǎo)管誤入提供了解剖上的便利 。穿刺時(shí)，當(dāng)導(dǎo)絲送至鎖骨下靜脈胸鎖關(guān)節(jié)端后，向上可至頸內(nèi)靜脈，向下可經(jīng)頭臂靜脈入上腔靜脈。導(dǎo)絲置入過(guò)程中“J”形彎頭很可能被血管壁阻擋而上翹，最終進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。

3.2 醫(yī)生穿刺時(shí)，需注意保持穿刺針斜面向下，以減少導(dǎo)絲“J”形彎頭受血管壁阻擋的可能性。穿刺針進(jìn)針?lè)较蛑赶蛐毓巧细C，如朝上指向胸骨上窩與喉連線(xiàn)的中點(diǎn)時(shí)，導(dǎo)管易進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)靜脈[9]。撤穿刺針需注意動(dòng)作輕柔，避免帶出導(dǎo)絲。本組1例超聲顯示導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈，回顧撤穿刺針時(shí)存在導(dǎo)絲外移過(guò)程。送導(dǎo)絲超過(guò)穿刺針針尖3cm左右，護(hù)士將患者頭部輕輕旋轉(zhuǎn)至右側(cè)，頭部旋轉(zhuǎn)至右側(cè)，可減小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的角度，避免導(dǎo)絲“J”形彎頭在夾角處被血管壁阻擋而上翹進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。Site～Rite×5超聲導(dǎo)引系統(tǒng)探頭寬5cm，厚1.5cm，保證有足夠的截面按壓寬大的頸內(nèi)靜脈。按壓力度以超聲屏幕顯示血管剛閉合為度。因頸動(dòng)脈竇位于頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈的分叉處，刺激頸動(dòng)脈竇，可影響動(dòng)脈血壓、心率、心輸出量，產(chǎn)生心率減慢和血壓下降。超聲探查可直接評(píng)估血管的走行、深度、直徑，指導(dǎo)按壓的力度、位置，避免過(guò)度按壓造成病人不適，也可避免因按壓力度不夠、位置不準(zhǔn)確而使頸靜脈未完全閉合，最終導(dǎo)致導(dǎo)絲異位至頸內(nèi)靜脈。本組患者按壓時(shí)，均未出現(xiàn)心率減慢和血壓下降，所有清醒患者未訴不適。1例導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈，最終考慮因外撤穿刺針時(shí)導(dǎo)絲外移所致。導(dǎo)管置入后，再次超聲檢查，有利于調(diào)整，而且可減少因一次置管不成功致反復(fù)攝片檢查，減少病人的射線(xiàn)傷害和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.3 重癥監(jiān)護(hù)室患者病情危重，鎖骨下靜脈置管常被用于測(cè)量中心靜脈壓、Picco監(jiān)測(cè)、Swan-Ganz監(jiān)測(cè)、快速擴(kuò)容補(bǔ)液、輸注血管活性藥物等。導(dǎo)管易位，可使各監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)不能真實(shí)反應(yīng)患者的實(shí)際情況，影響病情判斷；輸注刺激性溶液，可能引起血栓性靜脈炎、導(dǎo)管堵塞等，故保持導(dǎo)管置入位置正確，臨床意義重大。本組132例，5例穿刺失敗，改頸內(nèi)靜脈置管，1例B超顯示導(dǎo)管異位入頸內(nèi)靜脈，予重新調(diào)整。所有126例經(jīng)胸片驗(yàn)證，均未顯示導(dǎo)管異位。與報(bào)道成人鎖骨下靜脈置管到位率約80%，兒童約33%[10]相比較，有顯著臨床意義。

綜上所述，鎖骨下靜脈置管時(shí)醫(yī)護(hù)合作，可顯著減少導(dǎo)管異位概率，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]徐麗華，錢(qián)培芬，顧秋瑩.重癥護(hù)理學(xué)[M].北京：人民出版社，2011：85.

[2]RS，Rippe JM.Irwin and rippe’s intensive care medicine.6th ed[M].Philadelphia：Lippincou Williams ＆ Wilkins，2008：20-29.

[3]鄧平，郭風(fēng)云.鎖骨下靜脈置管導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈的臨床探討[J].河南外科學(xué)雜志，2007，13（6）：11.

[4]Gurjar M，Baronia AK，Azim A，et al.Should blind intenal jugular venous catheterization be avoided in a patient with ipsilateral permanent pacemaker implant？[J].Am J Emerg Med，2006，24（4）：501-502.

[5]舒紅，王秀榮，孫文彥.超聲技術(shù)在經(jīng)外周置入中心靜脈置管術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2008，16（5）：293-296.

[6]Araujo C.Silva JP，Antunes P，et al.A comparative study between two central veins for the introduction of totally implanlable venous accese devices in 1201cancer palients[J].Eur J Surg Oncol，2008，34（2）：222-226.

[7]王學(xué)東.右鎖骨下靜脈的應(yīng)用解剖學(xué)研究[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2008，17（2）：126.

[8]王春蘭，張美英，張婉平.PICC異位至頸內(nèi)靜脈的復(fù)位方法改進(jìn)[J].中華護(hù)理雜志，2010，45（6）：560-561.

[9]朱研，楊鵬，劉大川.鎖骨下靜脈置管誤入同側(cè)頸內(nèi)靜脈的相關(guān)因素及早期判斷指標(biāo)[J].中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2011，19（2）：98-101.

[10]Pikwer A，Baath L，Davidson B，et al.The incidence and risk of central venous cathet er malpositioning：aprospective cohort study in 1619patients [J].Anaesth Intensive Care，2008，36（1）：30-37.