腸道套細胞淋巴瘤6例臨床分析并文獻復習

朱為梅，李莎莉

（大理學院昆明附屬醫院，昆明650011）

腸道套細胞淋巴瘤6例臨床分析并文獻復習

朱為梅，李莎莉

（大理學院昆明附屬醫院，昆明650011）

目的：提高對腸道套細胞淋巴瘤的認識。方法：回顧性分析廣州中山大學第一附屬醫院內鏡中心2008年5月至2012年6月經腸鏡及免疫組化檢查確診為腸道套細胞淋巴瘤6例患者的臨床資料，尤其是病理及腸鏡表現。結果：腸道套細胞淋巴瘤主要好發于老年男性，腸鏡下腸道多呈多發性淋巴瘤樣息肉改變。免疫組化顯示幾乎所有病例均表達T細胞相關抗原CD5，過度表達細胞周期素D1（CyclinD1），部分可表達CD43而CD23、CD10（-）。結論：腸道套細胞淋巴瘤是一種難治性淋巴瘤，預后較差，腸鏡下獲取優良的病理標本并進行免疫分型是診斷的最重要手段。

套細胞淋巴瘤；非霍奇金淋巴瘤；預后

從疾病定義上來講，非霍奇金淋巴瘤（NHL）是一組起源于淋巴組織的具有異質性的腫瘤群體，有別于霍奇金淋巴瘤。它包括許多不同的類型且具體表現在不一樣的形態特征、臨床表現、預后情況以及對治療的敏感性。西方國家NHL中，85%為B細胞型，其中最常見的為彌漫性大細胞淋巴瘤和濾泡性淋巴瘤，其次為套細胞淋巴瘤、MALT型結外邊緣區淋巴瘤、彌漫性小細胞性淋巴瘤（即慢性淋巴細胞白血病型）〔1〕。

套細胞淋巴瘤（Mantle Cell Lymphoma，MCL）是一種具有特殊臨床病理表現的B細胞型非霍奇金淋巴瘤。典型的臨床表現為淋巴結累及和結外病變，尤其是胃腸道和骨髓累及。目前認為MCL是一種介乎于惰性（低度）NHL和侵襲性（中－高度）NHL之間的相當獨特的類型。

本文回顧性分析廣州中山大學第一附屬醫院內鏡中心2008年5月至2012年6月經腸鏡及免疫組化檢查確診為腸道套細胞淋巴瘤患者的病理及內鏡表現，進一步提高對腸道套細胞淋巴瘤的認識。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組腸道套細胞淋巴瘤患者6例，全部為男性（100%）病例，全部患者發病年齡段為42～76歲，中位年齡為60歲。本組患者均有腹痛、消瘦、貧血及大便異常癥狀（100%），3例患者有不規則發熱（50%），2例患者有不完全腸梗阻表現（33%），3例患者行相關檢查發現淋巴結、肝脾腫大，2例配合血液檢查發現乳酸脫氫酶升高，本組患者均為門診檢查患者，因均有腹痛、消瘦、貧血及大便異常癥狀，故門診將腸鏡檢查作為首選檢查手段，部分患者腸鏡確診后即失訪，因此無法完善所有相關檢查，無法同時尋找腫瘤全身浸潤的范圍并做好淋巴瘤的臨床分期。是否存在骨髓、咽淋巴環受累等未能進一步確診。本組所有患者均通過結腸鏡多點取材及免疫組化確診。因確診后2例患者自行轉院至腫瘤專科醫院，1例因高齡放棄治療，其他3例患者腸鏡確診后即失訪，無法對本組患者治療及預后作系統的歸納、總結。

1.2 腸鏡及病理結果所有6例患者腸鏡下均表現為大小不等的多發性息肉樣改變（100%），息肉樣增生表面可光滑或伴部分糜爛、潰瘍形成。6例患者中除1例因橫結腸脾曲巨大粘膜腫物阻塞腸腔，無法進鏡進一步觀察剩余腸段病變外，余5例患者腸鏡下病變均累及全結腸，同時累及回腸末段4例。腸鏡下受累腸段均分別多點取材。

送檢6例患者病理標本鏡下均可見彌漫分布的淋巴細胞，細胞具異型性，呈不規則小細胞，其細胞核為小或中等大小，數目不等，形態不規則，染色質較粗糙，核仁不明顯，胞漿少。免疫表型分析送檢6例患者腸鏡病理標本均表達T細胞相關抗原CD5（100%）和細胞周期素D1（CyclinD1）（100%），CD5、CyclinD1呈（+）或強（+）；2例表達CD43，CD43呈（+）（33%），Ki-67本組中30%～40%（＋），6例均不表達CD23（100%）、CD10（100%），CD23、CD10均呈（-）。

2 結果

腸道套細胞淋巴瘤主要好發于老年男性，腸鏡下腸道多呈多發性淋巴瘤樣息肉改變，腸道MCL可表現為淋巴瘤樣息肉病。免疫組化顯示幾乎所有病例均表達T細胞相關抗原CD5。部分可表達CD43，而CD23、CD10（-），過度表達細胞周期素D1（CyclinD1）。

3 討論

因確診后本組患者2例自行轉院至腫瘤專科醫院，1例因高齡放棄治療，其他3例患者腸鏡確診后即失訪，無法對本組患者治療及預后作系統的歸納、總結，遺憾地僅能對相關文獻進行復習。

近年來，非霍奇金淋巴瘤（NHL）的發病率逐年上升，據世界衛生組織（WHO）統計，淋巴瘤發病率年增長率為7.5%，是目前發病率增長最快的惡性腫瘤之一，在美國NHL新發病例數以每年3%～4%的速度逐年增長〔2〕。根據FRANCIM（法國癌癥發病與死亡率統計網絡）數據表明，1993年至1997年，每年每10萬人口中，男性和女性發病率分別為11.1和6.7〔3〕。

MCL是一類獨特的B細胞NHL型，在細胞遺傳學方面，其特征性為t（11；14）染色體易位激活了BCL1基因，導致其編碼的CyclinD1蛋白過表達。免疫組化顯示幾乎所有病例均表達T細胞相關抗原CD5，部分可表達CD43和Ki-67，而CD23、CD10（-）。過去的分類中，因其細胞形態為小細胞，而將其視作低度惡性淋巴瘤，但近年來發現其5年生存率低于30%，因此低度惡性之說已被否認。此外，還發現了一種母細胞樣變型，可能由于疾病進展而急變所致〔4〕。

MCL是一類較少見的NHL，在西方國家占NHL的3%～10%，在我國的發病率目前暫不清楚，小系列報道約占NHL的13%〔5〕。大多數病例疾病初期表現為緩慢無痛性進行性淋巴結腫大，脾腫大和血液累及，易被忽略，以后疾病進展表現為全身淋巴結腫大和骨髓侵犯。肝脾腫大常見，半數病例脾臟累及且可以是該病的唯一受累部位。結外病變常見，可以表現為胃腸道多發性淋巴瘤樣息肉病〔4〕，由于腸道為其結外病變受累的重要臟器，故在腸鏡下取得優良的病理標本獲取形態學材料證據為正確診斷本病的重要前提。取材的好壞十分重要，它必須滿足組織學和免疫表型技術分析需要。同時尚需積極尋找腫瘤全身浸潤的范圍并做好淋巴瘤的臨床分期〔1〕，以指導治療。

被確定為獨立亞型的10余年來，MCL的基礎研究和臨床診療水平有了很大提高。療效的改善除了一線治療采用了更強烈的化療方案包括造血干細胞移植作為鞏固治療外，二線、三線新藥及維持治療的探索使MCL得以控制。但總體說來，MCL的治療尚缺乏有效的標準治療方案，早期應用惰性淋巴瘤化療如COP、MCP方案，總反應率（ORR）達70%～90%，中位生存32～48個月〔6〕，但此型淋巴瘤比較特殊，它的預后遠不如其他任何惰性淋巴瘤，其緩解期持續時間不長，且大部分患者極易復發，逐漸變得難治。目前尚無令人信服的證據提示任何常規化療能治愈本病。部分原因可能要歸因于微小殘留病灶的存在，常規的化療方案無法清除微小殘留病灶〔5〕。加強的聯合化療方案（如Hyper?CVAD∕MTX-AraC和EPOCH等方案）伴隨自體或異基因骨髓移植常適用于年輕患者。

蛋白酶體抑制劑硼替佐米（bortezomib）是一種新型蛋白酶體抑制劑，對難治復發套細胞淋巴瘤已顯現出初步的療效，可與化療藥物或生物靶向治療藥物聯合應用。另外，還有flavopiridol（周期蛋白依賴的激酶抑制劑），雷帕霉素類似物替西羅莫司及吉西他濱應用于MCL治療。

基于MCL致病機制中包括CyclinD1分子的過度表達，其預后差的特性促使人們正努力尋找更好的治療方式例如靶向治療藥物。MCL對放療是敏感的，不幸的是治療后腫瘤縮小的患者短時間內又出現廣泛播散，不能獲得長期緩解。自體骨髓和干細胞支持下的高劑量放化療是一個活躍的研究領域期〔3〕。嵌合型抗CD20抗體利妥昔單抗是近年來治療的重要進展之一，多個臨床試驗已顯示聯合應用利妥昔單抗（R）和化療有更好的臨床結果。

總之MCL的預后雖然近幾年有明顯改善，但生存期的延長并不意味著疾病被真正治愈，MCL具有獨特的病理學表現，濾泡性淋巴瘤的國際預后指數（FLIPI）和彌漫大B細胞性淋巴瘤的國際預后指數（IPI）不適合于MCL。歐洲學者在2008年提出的MCL預后因素（MIPI）曾在短期內被接受而應用。目前認為MCL是一種介乎于惰性（低度）NHL和侵襲性（中－高度）NHL之間的相當獨特的類型，其具有中－高度侵襲性NHL自然史，又有低度惡性淋巴瘤的化療不敏感性。標準劑量和高劑量化療及干細胞支持均無法改變其自然進程〔3〕。近2年來，對預后因素的認識有很大的改變，這為進一步理解MCL的異質性并為患者的個體化治療提供了依據。

由于該病臨床表現呈侵襲性，常伴胃腸道受累，有時消化道癥狀是疾病的唯一表現，提示除血液專科醫生外，消化科特別是消化內鏡專業醫生，對本病也需高度警惕。

〔1〕Gisselbrecht.非霍奇金淋巴瘤〔M〕.陳賽娟，譯.北京：人民衛生出版社，2010：1-83.

〔2〕Fisher S G，Fisher R I.The epidemiology of non-Hodgkin's lymphoma〔J〕.Oncogene，2004，23（38）：6524-6534.

〔3〕Grossbard.惡性淋巴瘤〔M〕.周立強，李陶，譯.北京：中國醫藥科技出版社，2010：135-151.

〔4〕沈志祥，朱雄增.惡性淋巴瘤〔M〕.北京：人民衛生出版社，2003：487-502.

〔5〕邱錄貴.高度侵襲性非霍奇金淋巴瘤的規范化治療〔J〕.白血病·淋巴瘤，2010，19（8）：452-456.

〔6〕Herrmann A，Hoster E，Zwingers T，et al.Improvement of overall survival in advanced stage mantle cell lymphoma〔J〕. J Clin Oncol，2009，27（4）：511-518.

Clinical Analysis and Literature Review of Six Cases of Intestinal Mantle Cell Lymphoma

Zhu Weimei,Li Shali
（Affiliated Hospital of Dali University in Kunming,Kunming 650011,China）

Objective:To improve the awareness of intestinal mantle cell lymphoma.Methods:Six clinical cases which were identified as intestinal mantle cell lymphoma through colonoscopy and immunohistochemistry by the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University from May 2008 to June 2012 were retrospectively analyzed.Results:It is clear that a significant percentage of intestinal mantle cell lymphoma occurs in old aged male.Multiple lymphomatous polyposis has been found in intestine under colonoscopy.Furthermore,immunohistochemistry presents that most all cases express T-cell associated antigen CD5,and over express cycling D1.At the same time,some cases also express CD43,while others show the negative CD23 and CD10.Conclusion:Intestinal mantle cell lymphoma is a refractory lymphoma with limited curative effect.Biopsy specimen by colonoscopy and process immunophenotype is an important diagnosis method.

mantle cell lymphoma;non-Hodgkin lymphoma;prognosis

R735.3

B

1672-2345（2015）08-0022-03

10.3969∕j.issn.1672-2345.2015.08.007

（責任編輯 董杰）

2014-09-25

朱為梅，副主任醫師，主要從事消化內科及消化內鏡研究.