急性肺栓塞合并右心功能不全的診斷及預(yù)后評(píng)估

蔣 婭 綜述，李 波 審校

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)是一種潛在的致命性疾病，右心功能不全(right ventricular dysfunction，RVD)是APE患者危險(xiǎn)分層的重要指標(biāo)，也是住院期間臨床死亡的預(yù)測(cè)因素［1］。RVD是APE常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，栓子阻塞肺動(dòng)脈引起血管機(jī)械因素、神經(jīng)反射及體液調(diào)節(jié)等因素發(fā)生變化，輕者不會(huì)引起顯著改變，重者可出現(xiàn)肺循環(huán)阻力增加，右心負(fù)荷增大，室壁張力增高，引起右心衰竭。研究顯示RVD與APE患者的預(yù)后密切相關(guān)［2］。早期識(shí)別這類患者有助于臨床決策的快速實(shí)施，合并RVD的患者可從溶栓療法、外科取栓術(shù)中獲益［1］。近年來，心肌損傷標(biāo)志物、超聲心動(dòng)圖、CT肺血管成像等作為評(píng)估心室大小及心臟功能的重要檢查手段已廣泛開展［3-4］。本文主要探討APE患者右心功能相關(guān)指標(biāo)的臨床變化及臨界診斷值。

1 超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)右心功能不全

超聲心動(dòng)圖對(duì)評(píng)價(jià)心功能有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，可測(cè)量心房及心室的形態(tài)、運(yùn)動(dòng)幅度、大小，室間隔的厚度以及測(cè)定肺動(dòng)脈內(nèi)徑和肺動(dòng)脈壓，同時(shí)能測(cè)定三尖瓣返流情況、右心室射血分?jǐn)?shù)等心功能指數(shù)，可在檢出肺栓塞的同時(shí)觀察到患者右心功能異常［5］。是目前評(píng)估急性肺栓塞患者合并RVD的主要診斷手段，Becattini等［6］認(rèn)為符合以下標(biāo)準(zhǔn)至少一項(xiàng)以上可診斷為RVD:①右心室運(yùn)動(dòng)功能減退(右心室的收縮不對(duì)稱或延遲);②室間隔反常運(yùn)動(dòng)或右心室擴(kuò)大(四腔心切面右室舒張末期內(nèi)徑＞30 mm或右室/左室舒張末期內(nèi)徑＞1);③肺動(dòng)脈高壓:肺動(dòng)脈收縮壓＞40 mmHg。Jaff等［7］認(rèn)為超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)RVD的指南不夠準(zhǔn)確。目前RVD的各種診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。定性評(píng)估:①右心室游離壁運(yùn)動(dòng)減弱［6，8］;②室間隔反常運(yùn)動(dòng)［6］;③McConnell征［6，8］。定量評(píng)估:①右心室擴(kuò)大［6-9］:舒張末期右室/左室橫向間隔直徑 ＞ 0.9［7］、胸骨旁觀右室舒張末期直徑 ＞30 mm［6，9］;②肺動(dòng)脈高壓［6，9］:三尖瓣返流［6，9］、肺動(dòng)脈收縮壓 ＞ 30 mmHg［6，9］。Cho 等［10］以超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)將3283名血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的APE患者分為RVD和非RVD組，RVD組患者短期死亡率增加2.29倍，其中住院期間死亡率增加2.60倍，30 d死亡率增加1.98倍。研究表明通過超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)的RVD的患者屬于臨床高危人群，其住院期間并發(fā)癥和遠(yuǎn)期死亡率增加。

2 心電圖評(píng)價(jià)右心功能不全

APE的嚴(yán)重程度與心電圖改變呈正相關(guān)，急性肺栓塞的患者常常合并胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置。研究表明，前壁導(dǎo)聯(lián)T波倒置(NTW)是APE患者合并RVD的最常見的心電圖表現(xiàn)［11］。NTW出現(xiàn)可能與急性肺源性心臟病的進(jìn)展有關(guān)，肺動(dòng)脈主干或分支阻塞，肺血管床容量減少，肺內(nèi)血液循環(huán)阻力增加，進(jìn)而引起肺動(dòng)脈高壓，急性右室負(fù)荷增加，右心室急劇擴(kuò)張，導(dǎo)致右室功能不全，右室排血量減少，此外右室擴(kuò)張會(huì)引起室間隔左移，左心室舒張期充盈不足，左室心搏量下降，主動(dòng)脈與右心室之間壓力差變小，冠狀動(dòng)脈灌注不足，而且肺栓塞發(fā)生時(shí)，各種化學(xué)介質(zhì)、如兒茶酚胺，組胺的釋放引起冠狀動(dòng)脈收縮，共同引起心肌缺血，心肌復(fù)極順序發(fā)生改變，出現(xiàn) ST-T 改變［11-12］。Choi等［13］通過多因素回歸分析證實(shí) NTW 與 RVD 相關(guān)(0R=22.8，P=0.007)，相比其他心電圖特征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置大于3個(gè)以上是RVD的重要預(yù)測(cè)因素，NTW的動(dòng)態(tài)變化伴隨右心功能的變化，前壁導(dǎo)聯(lián)倒置T波的消失可以預(yù)測(cè)右心功能的恢復(fù)。Punukollu等［14］發(fā)現(xiàn)V1～V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置診斷RVD的特異性高，敏感性中等。Kukla等［15］發(fā)現(xiàn)T波倒置個(gè)數(shù)是評(píng)估APE患者住院期間相關(guān)并發(fā)癥和死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。S1Q3T3可反映QRS初始向量向右上偏移，提示急性右心擴(kuò)張，是APE患者的典型心電圖表現(xiàn)，新發(fā)的右束支阻滯(RBBB)提示肺動(dòng)脈主干栓塞，RBBB及S1Q3T3診斷RVD特異性高，敏感性低，其出現(xiàn)強(qiáng)烈提示APE患者合并右心功能不全，但排除診斷價(jià)值不高［16］。RBBB、S1Q3T3、V1 ～ V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置與右心室負(fù)荷增加有關(guān)，這些心電圖表現(xiàn)增加了對(duì)RVD患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值［11］。

3 生物標(biāo)志物評(píng)價(jià)右心功能不全

N端-前腦鈉肽(NT-proBNP)是由76個(gè)氨基酸殘基組成的N端肽片段。心室壁負(fù)荷增加是導(dǎo)致NT-proBNP血中含量升高的最強(qiáng)刺激因素，對(duì)于預(yù)測(cè)心力衰竭具有較高的靈敏度和特異度［17］。臨床上已廣泛應(yīng)用于左心功能不全的評(píng)估以及慢性心衰患者預(yù)后的分析。近年來國外學(xué)者研究應(yīng)用生物標(biāo)志物對(duì)APE患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，在無其他導(dǎo)致BNP釋放的因素(左心衰竭，腎臟疾病等)影響下，NT-proBNP是右心功能不全的有效標(biāo)志物。肌鈣蛋白T(cTnT)是心肌損傷標(biāo)志物，具有高度特異性、敏感性，國內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)肺栓塞并發(fā)RVD的患者cTnT顯著升高，可能與肺栓塞所致右室急劇擴(kuò)張，心肌缺血壞死以及繼發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣有關(guān)，近來研究發(fā)現(xiàn)cTnT升高與APE疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后明顯相關(guān)［18］。Choi等［19］通過受試者工作特征曲線(ROC)分析相關(guān)生物標(biāo)志物在RVD中的診斷作用，其最佳臨界值標(biāo)準(zhǔn)如下，NT-proBNP 620 pg/mL，cTnT 0.016 ng/mL，肌鈣蛋白 I(cTnI)0.055 ng/mL，這些重要血清學(xué)指標(biāo)診斷RVD敏感性高，特異性中等，多因素回歸分析提示NT-proBNP＞620 pg/mL，cTnT＞0.016 ng/mL是預(yù)測(cè)RVD的獨(dú)立生化因子，也是住院期間APE患者死亡率的有效預(yù)測(cè)因素。研究發(fā)現(xiàn)cTnT、cTnI的水平能反應(yīng)RVD的嚴(yán)重程度及APE疾病的嚴(yán)重性［2］。cTnT和NT-proBNP升高提示心肌損害、右心功能不全嚴(yán)重，臨床中可伴隨血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，意識(shí)障礙等嚴(yán)重表現(xiàn)，NT-proBNP預(yù)測(cè)APE患者30 d全因死亡率的最佳臨界值為4740 pg/mL，此標(biāo)志物的檢測(cè)對(duì)于短期預(yù)后的評(píng)估尤其重要［20］。多因素回歸分析提示 NT-proBNP ＞300 pg/mL，cTnT ＞0.027 ng/mL是預(yù)測(cè)患者全因死亡率的最佳指標(biāo)組合。Logeart等［21］認(rèn)為cTnI升高與重度RVD相關(guān)，cTnI＞0.1 μg/L可預(yù)測(cè)嚴(yán)重右心功能不全，陽性預(yù)測(cè)值為85%。心肌特異性標(biāo)記物是心肌損傷的可靠證據(jù)，cTnI升高會(huì)增加血流動(dòng)力學(xué)惡化的風(fēng)險(xiǎn)，APE合并cTnI顯著升高的患者住院期間死亡率增加，臨床嚴(yán)重并發(fā)癥較多，更加需要溶栓治療［22-23］。D-二聚體是可疑性 APE的診斷指標(biāo)，Rydman等［24］發(fā)現(xiàn) D-二聚體 ＞3 mg/L 可識(shí)別次大面積肺栓塞合并RVD的患者，有助于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。Jeebun等［25］發(fā)現(xiàn)升高的D-二聚體水平與血栓負(fù)荷過重、血栓位置靠近中心動(dòng)脈密切相關(guān)。

4 CT診斷右心功能不全

CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)掃描時(shí)間分辨力和空間分辨力的提高，使得通過CT評(píng)價(jià)肺栓塞合并右心功能不全成為可能，近年來有大量CT診斷RVD相關(guān)征象的報(bào)道，He等［26］發(fā)現(xiàn)CT提示的右心室增大和室間隔左移可作為區(qū)分RVD的主要征象，當(dāng)采用CT血栓負(fù)擔(dān)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)肺血管阻塞程度進(jìn)行分級(jí)時(shí)，RVD組的平均血栓負(fù)擔(dān)分值更高。CT肺動(dòng)脈栓塞指數(shù)(PAOI)評(píng)分可以定量分析肺動(dòng)脈樹的阻塞程度，并對(duì)右心功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)合心血管結(jié)構(gòu)的測(cè)量，可預(yù)測(cè)致命事件，有助于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，幫助臨床醫(yī)生選擇最佳治療手段［27］。CT肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)率(PACTOIR)不僅提供了血栓存在的客觀證據(jù)，還可以估測(cè)血栓的重量，診斷RVD的臨界值為PACTOIR ＞37.5%［28］。目前較為普遍采用的評(píng)分為Mastora和 Qanadli評(píng)分方法，Apfaltrer等［29］發(fā)現(xiàn)合并RVD組的肺動(dòng)脈栓塞評(píng)分，雙側(cè)心室直徑比和容積比明顯高于無RVD組，Qanadli評(píng)分和Mastora評(píng)分還可以篩選出重度RVD患者，研究人員通過受試者工作特征曲線診斷合并RVD的患者，其中當(dāng)軸向切面右室與左室內(nèi)徑比值(RV/LVaxial)＞1.18，重建四腔心切面右室與左室內(nèi)徑比值(RV/LV4ch)＞1.29，三維右室容積與左室容積(RVV/LVV)＞1.39，Qanadli評(píng)分 ＞20，Mastora評(píng)分 ＞46 可以認(rèn)為APE患者合并有右心功能不全。Aribas等［30］發(fā)現(xiàn)軸向切面心室內(nèi)徑比值診斷RVD的價(jià)值優(yōu)于肺動(dòng)脈阻塞評(píng)分，多因素回歸分析示RV/LVaxial比值和肺動(dòng)脈內(nèi)徑是 RVD的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［31-33］。Kang等［34］用CT相關(guān)的右心功能參數(shù)評(píng)價(jià)APE患者的預(yù)后。室間隔位置異常，下腔靜脈對(duì)比返流，RVD/LVD4-CH ＞1.0，以及 RVV/LVV ＞1.2是患者臨床預(yù)后不佳的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，其中重建四腔心切面心室直徑比和三維心室容積比是30 d死亡的預(yù)測(cè)因素［32］。Trujillo-Santos 等［35］對(duì)來自 10 個(gè)研究機(jī)構(gòu)的1188例患者進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)與薈萃分析，CT相關(guān)右心功能參數(shù)與APE患者死亡率、住院期間并發(fā)癥密切相關(guān)。CT對(duì)右心功能不全的評(píng)價(jià)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其診斷價(jià)值需要進(jìn)行大量病例的分析。

臨床上將右心功能不全列為急性肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)分層的主要指標(biāo)［36］，及時(shí)識(shí)別這類高危患者對(duì)于制訂合理的治療方案、改善近遠(yuǎn)期預(yù)后尤為重要。評(píng)估右心功能不全的任何一種檢查手段都不是獨(dú)立的，對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行綜合分析，有利于提高對(duì)RVD的診斷準(zhǔn)確率。

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