基于微信平臺的COPD患者家庭無創通氣安全管理模式的構建與評價

金潤女，林平冬，洪原城，陳麗娟，陳惠伶

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以慢性發展、逐漸加重的氣流受限為特征的疾病，無創呼吸機輔助通氣(簡稱無創通氣)是治療COPD合并呼吸衰竭患者的重要措施。隨著醫學技術發展及生活水平提高，家庭無創通氣日益增多，但家庭使用無創呼吸機過程中存在諸多安全問題，如抵觸心理、儀器操作不當、管路消毒不到位等，甚至加重病情、危及生命安全［1-3］。COPD患者的家庭無創通氣風險高，安全管理難度大，安全管理模式通常均采用領導重視、全員參與、網絡完善、組織機構及責任制度健全的管理模式［4］。而微信是快速發送文字、圖片、視頻、語音短信等的手機聊天軟件［5］。我院借助微信平臺對COPD患者家庭無創通氣構建安全管理模式，效果滿意，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2013年4月－2014年10月本院呼吸科出院后繼續行無創呼吸機治療的COPD患者68例為研究對象，納入標準:①符合中華醫學會呼吸病學會制訂的全國慢性阻塞性肺疾病診療指南［6］。②COPD穩定期，在住院期間無創通氣治療3 d以上，效果滿意，患者或家屬要求出院后繼續無創通氣治療。③熟練手機微信操作并愿意配合者。排除標準:精神障礙、溝通表達障礙、合并嚴重急慢性疾病。其中男41例，女27例，年齡(50.0±11.3)歲。采用隨機數字法分為對照組和試驗組各34例，兩組患者及護理者均在住院期間接受過規范的無創呼吸機操作技能培訓并通過有關考核，無創呼吸機均為德國萬漫VENTlmotion2型。兩組患者性別、年齡、病情、文化程度等比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。患者均知情同意并簽署知情同意書，本課題亦經本院倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組采用常規方法進行出院指導、發放宣教手冊、電話隨訪等，電話隨訪第1周每日1次，第2周隔日1次，以后每周1次直至3個月，家庭訪視每月1次。觀察組在常規方法的基礎上，將電話隨訪轉變為微信隨訪，即運用手機微信平臺構建安全管理模式(包括構建安全管理團隊，建立微信學習交流、跟蹤指導、動態監管、危急預警等一體化的安全管理方案)。具體方法如下:

1.2.1 成立微信安全管理團隊 成員包括3名主治醫師、6名護師、1名護士長、家庭無創通氣患者及其護理者，其中醫護人員具備豐富的專科知識與實踐能力，熟練的手機微信操作功能;患者及護理者要求熟悉一般的呼吸系統疾病的特點及護理常識并能微信聊天。醫護人員職責:醫師負責調整治療方案、解答醫療方面提問(包括病情、治療、呼吸機參數調整等)、發送學習信息;護師負責幫助患者及護理者加入微信群聊及關注微信訂閱號、發送學習信息、解答一般護理相關問題等;護士長負責監督、績效管理及排班(每日排1名醫師及2名護師24 h在線，每周輪換值班)。

1.2.2 建立微信學習教育平臺 申請微信訂閱號，名為“無創通氣論壇”(以下稱論壇)，界面設計為5個欄目，即專科服務，醫療咨詢、呼吸機介紹、疾病治療進展、互動會話。專科服務欄包括專科介紹、專家介紹、專科門診時間表、醫護值班表、家庭隨訪時間表等;醫療咨詢欄包括留言欄及回復欄，留言欄要求輸入昵稱、聯系方式，留言內容限255個字符;呼吸機介紹欄包括各種類型無創呼吸機應用進展、操作流程、方法、消毒、維護及保養等;互動會話欄可以輸入文字或按住對話;疾病治療進展內容包括COPD國內外最新治療新理論、新方法，呼吸功能訓練，自我監測血壓、心率及血氧飽和度等。信息主要來源于專業學術交流，講座、會議、雜志及示教材料，如各種形式的視頻、圖片、文字等，由輪班醫護人員分別審核相關信息后推送至公眾平臺，每周在“論壇”上發送1～2條信息。

1.2.3 建立微信溝通交流渠道 建立群聊，群名為“陽光驛站”，醫護人員及患者群都用實名制，而護理者以患者實名+隸屬關系，如王鐵良兒子。微信值班員24 h在線并主動發起提問，可依據每周發出的“論壇”信息，發送1～2個重點知識提問并要求回復，從而了解是否掌握，對回復及時、準確者給贊;回復錯誤或不全者，及時做進一步解析(發送視頻或圖片說明)。鼓勵患者在群聊中踴躍發言、提問或交流體會。對患者及家屬提出的疑問1 h內回復。

1.2.4 建立微信個案跟蹤指導平臺 借助微信個體聊天及視頻聊天進行個案跟蹤指導，對于初次家庭使用無創呼吸機患者，連續5 d每晚(20:00～21:00)進行個別聊天及視頻聊天10～30 min，以跟蹤、指導患者及護理者正確使用呼吸機，調節氧流量、消毒管路、預防壓瘡等，督促患者堅持呼吸功能鍛煉，及時監測指脈氧飽和度等。之后每周一次視頻聊天(每次10～30 min)直至3個月，追蹤評價患者身心健康狀況、無創呼吸機使用情況、治療效果及并發癥情況，并記錄于《家庭無創通氣患者檔案》中。

1.2.5 建立微信動態監督管理機制 通過統計論壇推送信息的數量、質量及頻率，在微信聊天記錄中統計值班人員在線時間、聊天次數及回復的效率，發送問卷調查表了解服務滿意度及收集建議等，作為護士長動態督導、持續改進及醫護人員績效考評的客觀依據。醫護人員可借助微信聊天互動，統計患者及護理者在線時間、頻率等了解患者病情、評估心理狀態，檢查、督導患者正確使用無創呼吸機，幫助患者解決各種問題。借助微信預約家庭訪視、預約復查時間、進行問卷調查，提高管理效率。

1.2.6 建立突發意外危急預警機制 微信安全管理團隊的醫護人員承擔家庭呼吸重癥應急搶救任務，借助微信聊天問診，可及時、準確地評估患者病情及存在的危險性，對高風險患者，主動發出邀請視頻，要求護理者密切觀察病情變化，如遇呼吸困難加重、發熱、咳痰增多等特殊情況，及時微信或電話聯系醫護人員做好應急處置準備，如備好氧氣袋，口咽通氣管，簡易呼吸氣囊，面罩等，必要時可及時組織院外救治。微信聊天還有助于及早發現儀器故障，及時聯系工程師上門維修，降低醫療風險。

1.3 評價方法及評價指標

1.3.1 評價方法 本課題組2名護師在兩組患者無創通氣治療出院當日，空腹采血檢驗動脈血氣，并記錄主要指標。在兩組患者家庭無創通氣治療3個月(第88～94天)復查動脈血氣并記錄主要指標，評價自我管理效能，統計并發癥發生率，資料來源于患者及主要護理者。

1.3.2 評價指標 ①血氣分析主要指二氧化碳分壓(PaCO2)、氧分壓(PaO2)、動脈血氧飽和度(SPO2)，所有患者均為家庭無創通氣治療第88～94天內于門診空腹檢查動脈血氣。②自我效能評估采用美國Stanford大學慢性疾病教育研究中心的自我效能量表［7］，包括管理不適癥狀(面罩佩戴不適、氣道濕化)及完成自我管理各項任務和活動(管道消毒、報警解除、機器維護)等6項，每項以1～10分進行評價，1分表示無信心，10分表示完全有信心，自我效能得分為總平均分。③并發癥發生率統計采用體格檢查及問卷調查，統計患者發生幽閉恐懼、胃腸脹氣、吸入性肺部感染、口咽干燥、排痰障礙及壓迫性損傷等并發癥。

1.4 統計學處理 采用SPPSS 19.0統計軟件進行分析。定量指標采用均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗;定性資料以例(率)表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

出院時兩組患者血氣分析比較差異無統計學意義(P＞0.05)，3個月復查時比較差異有統計學意義(P＜0.01，見表1);家庭無創通氣治療3個月內兩組患者自我管理效能評分、無創通氣并發癥發生率比較差異有統計學意義(P＜0.01，見表2、3)。

表1 兩組患者出院時及出院3個月復查時血氣分析主要指標比較(±s)

表1 兩組患者出院時及出院3個月復查時血氣分析主要指標比較(±s)

注:與復查時對照組比較，*P＜0.01

組別 n PaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)SpO2(%)出院時 復查時對照組 34 8.16 ±1.83 8.59 ±2.14 8.36 ±2.11 8.55 ±2.13 9出院時 復查時 出院時 復查時0.13 ±5.00 92.63 ±5.21觀察組 34 8.87 ±1.56 6.52 ±2.19* 8.33 ±2.08 10.38 ±2.05* 90.15 ±5.15 97.26 ±2.74*

表2 兩組患者自我管理效能評分比較(分，±s)

表2 兩組患者自我管理效能評分比較(分，±s)

注:與對照組比較，*P ＜0.01

面罩佩戴 管道消毒 氣道濕化 報警解除 機器維護 總分對照組 34 6.75 ±0.47 4.87 ±0.25 4.24 ±0.43 4.33 ±0.46 3組別 n.52 ±0.81 5.33 ±0.46觀察組 34 7.22 ±0.36* 6.51 ±0.42* 6.12 ±0.55* 6.87 ±0.23* 5.48 ±0.64* 6.51 ±0.42*

表3 兩組患者無創通氣并發癥發生率比較［n(%)］

3 討論

3.1 微信平臺在家庭無創通氣患者安全管理中的意義 家庭無創呼吸機治療常見并發癥有幽閉恐懼、胃腸脹氣、吸入性肺部感染、口咽干燥、排痰障礙及壓迫性損傷等，其安全管理是目前研究的重點與難點。無創呼吸機的選擇機型、佩戴面罩、氣道濕化、管道消毒等專業技術性較強，需要長期學習培訓及監督指導，但目前醫護人力資源配置不足，社區醫療與家庭護理還在起步階段，家庭無創呼吸機的應用受到一定限制。微信是用來向社會傳遞信息的工具，不受時間和空間限制，可隨時隨地接收和交流信息，只要添加朋友圈或訂閱微信公眾號，便能隨時隨地獲得相關最新信息［8］。目前國內網絡覆蓋普遍，微信運用基本普及，借助微信平臺進行家庭無創通氣患者的安全管理，能提供安全、有效、便捷的服務。

3.2 微信學習交流平臺能有效提高患者自我管理能力 微信提供的相關信息，以圖片、視頻、文字等形式呈現，可提供多元化的信息服務。我們以患者最想解決的問題為突破口，將無創呼吸機操作流程、注意事項、管道消毒及并發癥預防等重點內容進行演示講解，并制作成有關視頻、圖片等，在微信訂閱號中及時發送，幫助患者隨時隨地、反復多次地觀看學習。同時在微信群聊中對重點內容加以強調與說明，鼓勵患者交流學習體驗、操作感受與技巧等，通過護患之間及患者之間的交流互動，達到互相支持、互相鼓勵、互相學習的效果，激發了自我護理的積極性，提高了患者的自我管理能力。

3.3 通過微信個案跟蹤指導提高患者無創通氣治療效果 COPD是一種不可逆的氣流受阻性疾病，病程長，應用無創呼吸機治療的療程長，短期效果不明顯，患者容易產生悲觀、不配合的心理;無創呼吸機面罩的佩戴、參數設置、氣道濕化、管道消毒等技術要求高，患者及家屬易操作不當，易影響治療效果。借助微信平臺可實現護患溝通“零距離”，視頻聊天亦可遠程觀看患者無創呼吸機操作過程;借助微信單聊還可進行“一對一”指導，更利于評估患者生理及心理狀態，及時發現存在的問題，及時糾正不良行為。通過個案跟蹤指導，可有效提高患者無創呼吸機治療的依從性，提高無創呼吸機的治療效果。

3.3 微信監管及預警平臺可降低并發癥的發生通過微信視頻聊天，督促患者堅持遵醫囑正確使用無創呼吸機，能及早預測患者存在的危險。當患者出現煩躁不安、面色發紺等現象，可及時發現，立即指導摘除面罩，給予開放氣道、吸氧等措施甚至可及時請求醫師救治，采取積極的措施控制病情，將安全隱患降至最低。借助微信建立預警機制，還可有針對性的備好急救藥品及耗材，制定緊急院外急救流程及預案。微信相對電話回訪、登門造訪和信訪等方式，服務內容更為豐富、全面、直觀［9］，也更加方便、快捷，顯著提高管理效率。

［1］ 秦 軍，高 媛，杜 偉.153例無創機械通氣患者中常見并發癥的觀察及處理［J］.臨床肺科雜志，2012，17(2):53-55.

［2］ 張愛琴，葛 婧，葉向紅.普通外科ICU機械通氣患者VAP發生率現狀分析及護理對策［J］.東南國防醫藥，2014，16(5):508-510.

［3］ 朱劍仙，宋 斌，詹新華，等.應用保護性機械通氣救治燒傷復合肺爆震傷［J］.東南國防醫藥，2010，12(1):42-44.

［4］ 劉德智，梁工謙.安全管理模式的設計及機制研究［J］.軟科學，2006，20(5):74-81.

［5］ 黨昊祺.從傳播學角度解構微信的信息傳播模式［J］.東南傳播，2012(7):27-30.

［6］ 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年版)［J］.中華結核和呼吸雜志，2013，36(4):1-10.

［7］ Spitzer WO，Dobson AJ，Hall J，et al.Measuring the quality of life cancer patients:a concise QL-index for use by physicians［J］.J Chronic Dis，1981，34(12):585-597.

［8］ 黃永剛.基于微信的醫院信息服務模式研究［J］.中國數字醫學，2014，8(9):75-76.

［9］ 徐 璐，胡竹芳.基于微信平臺為風濕免疫疾病出院患者提供延續護理［J］.護理學雜志，2014，21(18):70-71.