2型糖尿病患者尿微量白蛋白與左室肥厚的關系

劉 蓉，張 丹，楊 玲

微量白蛋白尿可以預測糖尿病患者腎臟病變，有研究顯示任何水平的蛋白尿均是糖尿病患者心血管事件的危險因素［1］。本研究對2型糖尿病患者尿微量白蛋白與左室肥厚的關系進行探討。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇我院2012－2014年收住的2型糖尿病患者136例，男76例，女60例，年齡(66.59±9.84)歲。排除其他類型糖尿病及酮癥、高滲狀態、泌尿系統感染、心絞痛、心肌梗死、腦卒中等情況。24 h尿白蛋白水平＜30 mg者為正常白蛋白尿組40例，30～300 mg為微量白蛋白尿組67例，＞300 mg者為大量白蛋白尿組29例。

1.2 方法

1.2.1 人體測量 包括身高、體重、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)。

1.2.2 實驗室檢查 取空腹10 h的靜脈血5 mL，檢測血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)、糖化血紅蛋白(HbA1c)。

1.2.3 超聲心動圖檢查 采用飛利浦尖端影像超聲診斷系統，探頭頻率2.5 MHz。測量左心房內徑、收縮末期升主動脈內徑、左心室舒張末期內徑(LVEDD)、左心室收縮末期內徑(LVESD)、舒張末期室間隔厚度(IVST)及左心室后壁厚度(LVPWT)。左心室質量(LVM)=1.04×［(LVEDD+LVPWT+IVST)3－ LVEDD3］－ 13.6g［2］;體表面積(BSA)=0.006×身高(cm)+0.0128×體重(kg)－0.153;左心室質量指數(LVMI)=LVM/BSA。采用2003年歐洲高血壓協會LVMI男性＞125 g/m2、女性＞110 g/m2作為左心室肥厚(LVH)的標準。

1.3 統計學處理 應用SPSS 16.0軟件進行數據統計，計量資料以均數±標準差(±s)表示，非正態分布計量資料經對數轉換后分析，組間比較采用t檢驗;計數資料組間比較采用χ2檢驗，指標間的關系判定采用直線相關分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 實驗室檢查 三組間年齡、性別等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)。與正常白蛋白尿組比較，微量白蛋白組、大量白蛋白尿組LVMI、左室肥厚發生率均增加，差異有統計學意義(分別為P＜0.05，P ＜0.01)。見表1。

表1 各組研究對象臨床資料和LVH發生率比較

2.2 相關性分析 線性相關分析顯示在LVMI與24 h尿白蛋白呈正相關(r=0.211，P ＜0.05)。

3 討論

微量白蛋白尿用于反映1型和2型糖尿病患者早期腎病。近年來研究發現與年齡、高血壓等危險因素比較，尿白蛋白水平與LVMI和LVH發生率相關性更高［3］。本研究結果與之一致。本研究顯示隨著尿蛋白的增加2型糖尿病患者LVMI、LVH發生率逐漸增加，早在微量白蛋白尿期LVH發生風險即開始增高。線性相關分析顯示在LVMI與24 h尿白蛋白呈正相關(r=0.211，P ＜0.05)。

尿微量白蛋白的增高，多見于糖尿病腎病、高血壓患者，是腎臟損傷的早期敏感指標，同時也是心血管疾病的獨立危險因素。本研究中隨著尿蛋白的增加，從正常白蛋白尿組、微量白蛋白尿組到大量蛋白尿組，3組血壓水平及糖化血紅蛋白水平呈逐漸升高趨勢，提示2型糖尿病患者出現左室肥厚與尿蛋白具有相同的危險因素。高血糖、高血壓促進動脈粥樣硬化，機械負荷的刺激導致左室肥厚的發生;同時高血糖、高血壓使腎小球血流動力學呈高濾過、高灌注狀態，最終引起腎小球硬化，臨床表現為蛋白尿的發生。本研究結果中3組間血壓及糖化血紅蛋白水平逐漸增高，但差異尚未具統計學意義，可能與樣本量不足有關。

除了壓力負荷增加，心臟重構的影響因素還包括非血流動力學因素。高血糖通過直接影響細胞無氧酵解和有氧氧化障礙、氧化應激、糖基化終末產物增加等機制損傷腎小球的同時，也可導致2型糖尿病患者心臟結構的異常［4］。細胞因子通過自分泌、旁分泌、內分泌途徑，相互影響，參與了糖尿病腎病的發病過程，這些細胞因子包括胰島素樣生長因子和轉化生長因子-β1，具有促生長及誘導多種細胞增殖作用，同時也參與了心肌細胞的肥厚［5］。Gupta等［6-7］發現白細胞介素-6(IL-6)、C反應蛋白(CRP)等炎癥因子水平與腎功能呈負相關，與蛋白尿呈正相關。左室肥厚的患者血清白蛋白水平低于無左室肥厚者，而炎癥因子水平增高，認為IL-6、CRP等炎癥因子與左室肥厚有關，炎癥是慢性腎病患者心肌重構的部分潛在機制。這些炎癥因子在心肌受損時表達上調，刺激蛋白質合成，促進心肌細胞凋亡、纖維化，增加氧化應激，促進心臟重塑［7-8］。

2型糖尿病患者存在胰島素抵抗，繼發高胰島素血癥，直接損傷腎臟細胞，同時還增加水、鈉潴留，激活腎素-血管緊張素系統(RAS系統)，腎臟局部血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)濃度增加［9-10］，通過超濾過、過濾屏障非選擇孔開放等機制在糖尿病蛋白尿形成過程中起著重要作用。在心臟，RAS激活，升高的AngⅡ通過細胞表面的AT1受體，刺激心肌成纖維細胞增生及膠原代謝改變，引起心臟結構重塑，導致心肌肥厚［11-12］。

綜上所述，2型糖尿病患者腎臟損害與左室肥厚具有共同的危險因素，出現尿微量白蛋白時發生左室肥厚風險即增加，尿微量白蛋白蛋白可以作為發現2型糖尿病患者發生左室肥厚的早期標志。

［1］ Gerstein HC，Mann JF，Yi Q，et al.Albuminuria and risk of cardiovascular events，death，and heart failure in diabetic and nondiabetic individuals［J］.JAMA，2001，286(4):421-426.

［2］ Devereux RB，Reichek N.Echocardiographic determination of left ventricular mass in man:anatomic validation of the method［J］.Circulation，1977，55(4):613-618.

［3］ Wu N，Zhao W，Ye K，et al.Albuminuria is associated with left ventricular hypertrophy in patients with early diabetic kidney disease［J］.Int J Endocrinol，2014，doi:10.1155/2014/351945.

［4］ Santra S，Basu AK，Roychowdhury P，et al.Comparison of left ventricular mass in normotensive type 2 diabetes mellitus patients with that in the nondiabetic population［J］.J Cardiovasc Dis Res，2011，2(1):50-56.

［5］ D'Souza A，Howarth FC，Yanni J，et al.Chronic effects of mild hyperglycaemia on left ventricle transcriptional profile and structural remodelling in the spontaneously type 2 diabetic Goto-Kakizaki rat［J］.Heart Fail Rev，2014，19(1):65-74.

［6］ Gupta J，Mitra N，Kanetsky PA，et al.Association between albuminuria，kidney function，and inflammatory biomarker profile in CKD in CRIC［J］.Clin J Am Soc Nephrol，2012，7(12):1938-1946.

［7］ Gupta J，Dominic EA，Fink JC，et al.Association between inflammation and cardiac geometry in chronic kidney disease:findings from the CRIC Study［J］.PLoS One，2015，10(4):e0124772.doi:10.1371/journal.pone.0124772.

［8］ Mano Y，Anzai T，Kaneko H，et al.Overexpression of human C-reactive protein exacerbates left ventricular remodeling in diabetic cardiomyopathy［J］.Circ J，2011，75(7):1717-1727.

［9］ Kamiyama M，Urushihara M，Morikawa T，et al.Oxidative stress/angiotensinogen/renin-angiotensin system axis in patients with diabetic nephropathy［J］.Int J Mol Sci，2013，14(11):23045-23062.

［10］葛 曉.胰島素抵抗在糖尿病腎病發生、發展中的作用研究進展［J］.國際泌尿系統雜志，2011，31(4):562-565.

［11］周 江，文 萍，肖 秋.老年2型糖尿病患者心臟功能改變與胰島素抵抗的關系［J］.東南國防醫藥，2014，16(3):308-309.

［12］張一馳，牟艷玲，解硯英.腎素-血管緊張素系統與糖尿病心肌病關系的研究進展［J］.生理科學進展，2011，42(4):269-275.