睡眠呼吸障礙與心血管疾病的治療時機

Patrick Strollo

·睡眠醫學大論壇·

睡眠呼吸障礙與心血管疾病的治療時機

Patrick Strollo

主講者為國際著名的內科學、呼吸病學與睡眠醫學專家；美國胸科學會資深會員；美國匹茨堡大學臨床醫學與轉化醫學教授；美國匹茨堡大學醫學院睡眠醫學中心主任教授

睡眠呼吸障礙(SDB)與心血管疾病密切相關，心血管疾病患者中睡眠呼吸障礙的發病率明顯升高，且會引發相關病理生理變化，以往研究顯示睡眠呼吸障礙也會使心血管疾病的病死率增加。那么到底為什么治療合并的睡眠呼吸障礙，以及如何進行臨床實踐，最近一些大型臨床實驗結果有給了我們什么樣的指導和困惑呢？Strollo教授在空軍總醫院主辦的第3界中國醫師協會睡眠醫學技術高級培訓班上從以下幾個方面對這個問題進行了闡述。

圖1

1 為什么要治療合并的睡眠呼吸障礙

心血管疾病與OSA密切相關，原發性高血壓患者35%患OSA，藥物抵抗性(難治性)高血壓患者65～80%患OSA，OSA也是引發難治性高血壓的第2大病因，冠心病患者30%患OSA，心衰患者中OSA發病率達到21%～37%，房顫患者OSA發病率是普通人群的5倍，而卒中患者中OSA發病率竟高達60%。OSA和CSA-CSR會引發低氧，機械負荷，腎上腺負荷改變，上氣道不穩定以及循環延遲等，長期影響包括壓力反射敏感性下降，交感神經活性升高，日夜血壓升高，心率變異降低。OSA因為反復上氣道阻塞，增加心室的前后負荷。心衰時，因為循環延遲以及CO2敏感性上升會出現通氣控制不穩定而引發CSA，心衰患者中OSA和CSA總的發病率達到約50%，這2者之間又相輔相成。既然睡眠呼吸障礙在心血管疾病中發病率高，且會產生不良影響所以需要對其進行治療。

2 什么樣的患者需要進行治療

既然睡眠呼吸障礙在心血管疾病患者中的發病率如此高，但具體合并的睡眠呼吸障礙達到什么程度的患者需要治療呢？不同程度的SDB都會增加患者的病死率，但合并未經治療重度SDB患者的心血管病死率明顯增加，且與是否存在嗜睡癥狀無關，因此，重度的SDB患者需要進行治療。見圖1。

2.1 如何診斷睡眠呼吸障礙 SBD發病率高，且漏診率接近90%。OSA患者的臨床表現有病態肥胖、下肢水腫、靜脈瘀滯等。只基于男性和BMI在普通人群中篩查OSA的話，大量患者會漏診，特別是對老年人來說隨著收入增加飲食方式的改變，疾病發病率也日漸增加。既往研究顯示，靠臨床預計模型來區分是否存在OSA是不準確的。診斷方法有整夜PSG檢測和便攜式睡眠監測，最佳臨床診斷方法對不同患者來說不盡相同，高度疑診無心肺合并癥患者可行家庭睡眠監測，高度疑診想盡快行PAP治療的患者可行分夜值守PSG，診斷不確定，有心肺合并癥或無法進行家庭睡眠監測的患者可行整夜值守PSG，或特殊試驗如MSLT前夜行整夜值守PSG。自主評價有嗜睡的患者見于各種程度的OSA，對于那些沒有嗜睡的重度OSA患者治療對臨床醫生來說非常具有挑戰性。心衰合并OSA患者中，自主日間嗜睡評估與清醒平均交感神經活性呈負相關。

圖2

2.2 目前的治療觀點有哪些 心衰的內科治療目前提倡階梯式療法，根據患者是否存在結構性因素及是否反復出現臨床癥狀，治療從危險因素控制到常規ACEI或ARB藥物使用，以及多學科合作團隊治療策略逐級上升。OSA傳統治療方法包括生活方式改變，氣道正壓治療(CPAP、BiPAP、APAP、ASV)，口腔矯治器治療和外科手術治療(鼻部手術、氣管切開、上氣道重塑：UPPP和頦舌肌前移，上下頜骨前移)。既往研究顯示，重度OSA患者，無論致死還是非致死性心血管事件都明顯高于正常對照組和打鼾以及輕度OSA患者，但進行PAP治療的OSA患者，兩種事件發生與對照組無明顯差異。隨CPAP治療時間延長，患者心臟重塑也會改善。但OSA和CSA事件對心衰患者每搏容量和心輸出量的影響不同(見圖2)，阻塞性事件使心輸出量降低而中樞性事件使心輸出量增加。

對于合并中樞性睡眠呼吸暫停的心衰患者實施CPAP治療，與不進行CPAP治療的患者相比，一項非隨機對照研究結果顯示2組的生存率無明顯差異。關于心衰合并SDB患者使用ASV治療，相關系統綜述和Meta分析結果顯示，與對照組相比，ASV組可有效降低AHI，改善心功能，增加運動耐量。心血管疾病患者或合并多種心血管危險因素的OSA患者，CPAP可使血壓降低，但氧療無效。目前關于OSA對心血管疾病影響的RCT研究結果顯示CPAP可降低血管再造CAD伴OSA(無嗜睡)心血管不良后果的風險，每晚使用至少4/h是降低風險的關鍵；但對于伴嗜睡的OSA患者，CPAP治療并未顯示出風險降低，還需大樣本區分表型的CAD合并OSA患者的臨床隊列研究進一步明確。SERVE-HF實驗IV期數據更新顯示，對于以中樞性睡眠呼吸暫停為主的有癥狀慢性心衰患者，ASV治療會增加病死率。所以，CSA-CSR對心衰來說到底是有益還是有害是存疑的。CSA-CSR造成的有益生理改變包括：因內源性PEEP肺容量會增加，增加心搏量，避免出現高碳酸性酸中毒，降低交感神經活性，擴張支氣管并使呼吸肌周期性得到休息。關于SDB和心血管疾病患者的大型研究SAVE試驗、ADVENT-HF試驗都還未達到試驗終點。失眠與心血管疾病也是密切相關的，一個Meta分析顯示，失眠會增加心血管疾病風險。研究顯示，失眠相關癥狀多的心衰患者，生存率也明顯降低。REM睡眠AHI>15患者高血壓發生率高，因為4 h僅僅才經歷40%的REM睡眠，所以傳統觀點治療4 h可能是不足夠的，夜間治療時間越長越好。

3 結語

總體來說，睡眠呼吸暫停很常見，阻塞性睡眠呼吸暫停是心血管疾病發病率和病死率增加的獨立危險因素，初級診所以及專科診所睡眠呼吸暫停的漏診率都是很高的。中樞性睡眠呼吸暫停可能是重度心衰一個適應性表現，選擇合適的亞型，才能從治療中獲益。

(郭靜靜 整理)