夜間發作癲癇的診斷與鑒別

楊志仙

·睡眠醫學大論壇·

夜間發作癲癇的診斷與鑒別

楊志仙

主講者為北京大學第一醫院兒科副教授，中華醫學會兒科學分會神經專業學組秘書，北京抗癲癇協會理事，中國抗癲癇協會青年委員，中國睡眠研究會青年委員

亞里士多德曾說，睡眠與癲癇相似，而且在某種程度上，睡眠就是癲癇。睡眠是癲癇臨床發作和異常放電的重要激活因素，與癲癇密切相關。睡眠相關性癲癇(sleep related epilepsy)指僅在睡眠期發作或在睡眠期間更容易發作的癲癇。癲癇發作可表現為驚厥發作，也可為行為異常、情感和知覺異常、記憶改變或植物神經功能紊亂。約有10%～40%的癲癇特發于或主要發生于睡眠中。所以對癲癇患者，尤其是兒童患者監測睡眠中的腦電非常重要。

一般說來，夜間癲癇多發生于非快速眼球運動(NREM)睡眠，很少發生于快速眼球運動(REM)睡眠。睡眠和癲癇可相互影響，睡眠對癲癇的影響見表1。癲癇對睡眠的影響主要是由于發作或放電導致的睡眠結構紊亂，進而影響其精神狀態，導致白天困倦(68%)及失眠(39%)。部分及原發性全面性發作可伴睡眠片段化，睡眠期轉換增多和睡眠效率降低。

表1 睡眠對癲癇的影響

夜間發作性事件與睡眠時相的關系：癲癇多發生在入睡前或入睡后30分鐘內，發作性睡病常有入睡前幻覺或醒后幻覺，快眼動睡眠行為異常與夢魘發生在REM睡眠，睡行癥、夜驚、意識模糊性覺醒主要發生在NREM睡眠N3期。

癲癇應與多種睡眠障礙相鑒別，如新生兒及嬰兒睡眠肌陣攣，它是一過性運動，是生理現象的增強；如NREM異態睡眠(意識模糊性覺醒；夜驚、睡行)。一般來說，額葉癲癇發作更頻繁(每月均有發作)，且一夜間多次發作。NREM異態睡眠每次夜間發作形式可能都不同，而額葉癲癇發作則相對刻板。二者發作形式可以多樣，但多具有某些固定的表現。40%～50%的額葉癲癇患者發作間期及發作期腦電圖均無明顯異常，因此EEG監測有時對診斷具有限局性，二者的鑒別見表2；如發作性睡病，一般發作性睡病患者存在日間不可抑制的嗜睡，不分時間、地點、場合，情緒激動有時腿腳發軟等，多導睡眠圖和多次睡眠潛伏試驗有助于診斷。

兒童癲癇綜合征并非獨立的疾病，而是一組疾病或綜合征，一組具有共同的發病年齡、發作類型、腦電圖特點、預后特點、病因具有相似性者歸類為一組癲癇綜合征。癲癇綜合征與睡眠關系密切，入睡后發作的主要有嬰兒良性肌陣攣癲癇、良性癲癇伴中央顳區棘波、Panayiotopoulos綜合征及常染色體顯性遺傳夜間額葉癲癇，睡眠中發作的主要是Lennox-Gastaut綜合征的強直發作，覺醒后發作的主要是癲癇伴覺醒期全面強直陣攣發作。下面對癲癇綜合征進行介紹。

表2 額葉癲癇與NREM異態睡眠

注：EEG=腦電圖;N/A=不詳；NFLE=夜間額葉癲癇;NPD：夜間陣發性肌張力障礙；PA=陣發性覺醒;SD=標準差。

嬰兒良性肌陣攣癲癇，一般4月-3歲起病，往往是遺傳相關性，以粗大肌陣攣為唯一發作類型，一些患兒傾向于覺醒或入睡后的1小時內叢集性發作，腦電圖顯示背景正常，有時可看到廣泛性3～4Hz棘慢波、多棘慢波陣發，丙戊酸治療效果較好，但精神運動發育可能延遲。生理性睡眠肌陣攣在正常人群普遍存在，淺睡期多見，表現為面肌、手指、腳趾的短暫運動，可累及全身或一側肢體，EEG正常，抽動時為K綜合波或類似覺醒的高波幅慢波。

兒童良性癲癇伴中央顳區棘波(Benign epilepsy of childhood with centrotemporal spikes，BECTS)，占兒童癲癇的15%～24%，是兒童期常見的部分性癲癇綜合征。發病年齡高峰為5～10歲。病因主要在于：年齡依賴性發病，遺傳易感性；7%～10%的患兒既往熱性驚厥史；40%的患兒有熱性驚厥或癲癇家族史。70%～80%的發作和睡眠密切相關，常在入睡后不久或清晨將醒時發作，日間發作也伴有警覺水平的降低。發作時伴有口咽部癥狀(唾液分泌過多及喉音)，伴肌陣攣和語言不能，口周及上、下肢肌肉陣攣，除非繼發全面性發作，多數患兒發作時意識清醒。10%～13%的患者終生只發作一次，66%一年發作數次，20%發作頻繁。EEG特點為典型的中央顳區或中央區棘慢波發放，雙側常有不同步，睡眠期放電明顯增多，30%僅能在睡眠中記錄到放電。發作起源于感覺運動皮層，BECTS診斷標準為：3～14歲起病，起病前后無神經系統異常或智力缺陷，睡眠期為主部分運動性發作，常伴軀體感覺癥狀，發作間期棘波灶位于中央顳區，背景活動正常，到青春期發作自然消失。發作稀少可不服藥，若需要治療，該類發作對抗癲癇藥物敏感，發作控制2年內可考慮停藥。即使不治療發作也會在青春期前后停止，但不治療可能影響認知功能。

Panayiotopoulos綜合征：發病年齡1～14歲，76%在3～6歲，無性別差異。2/3在睡眠中發作，發作開始常為自主神經癥狀(81%)、多為叢集性嘔吐(72%)，易誤診，發作初期意識清醒，發作中可有不同程度意識障礙。發作持續時間較長，半數持續>30 min，最長達7 h，平均2 h。發作后期可出現局部性、一側性或繼發性發作，10%患兒僅表現單純的自主神經癥狀。此外Panayiotopoulos綜合征患兒可能還伴有蒼白、青紫、小便失禁、瞳孔放大等其他自主神經癥狀。EEG特點：發作期EEG由節律性θ和δ波組成，混有小棘波，一側頭部起始，也可有前頭部或分布較為廣泛。發作間期90%有放電，多灶性高波幅尖慢波，可出現在任何腦區，后頭部較著，2/3枕區為主放電，波形類似BECTS，背景正常，光敏感性少見，9%多次EEG正常。需與腦炎、急性腸胃炎、偏頭痛、睡眠障礙、晚發型枕葉癲癇、BECTS和癥狀性癲癇等鑒別。

睡驚(sleep terrors)：又叫夜驚(night terrors)或夜間驚嚇(pavor nocturnus)，常見于4～7歲兒童，青春期多消失，包括突然從睡眠中覺醒，通常在N3期睡眠，伴隨令人毛骨悚然的尖叫或哭泣，嚴重恐懼感(行為或自主神經癥狀)。典型患者呈現意識錯亂、出汗和心動過速，患者通常會從床上坐起。難于或不能與之進行交流。發作后患者對事件幾乎全然沒有記憶。需與額葉癲癇發作相鑒別。

睡行癥(sleepwalking)：一般4～8歲起病，青春期后多消失，是指主要發生在N3期睡眠的一系列復雜行為，并有走動。活動可以是單純從床上坐起，也可走動、說話等。在睡行癥發作期間患者極難喚醒，被喚醒時，會表現出困惑不解。此外，對所發生的事件經過完全沒有記憶。患者重返床上或在其他地方躺下繼續睡眠時發作終止。多導睡眠監測發現患者在N3期睡眠突然覺醒，覺醒期間通常有心率增快和持續EEG慢波活動，EMG波幅升高。需與癲癇的自動癥發作相鑒別。

節律性運動障礙(Rhythmic movement disorders)：亦稱睡中撞頭、夜間搖頭，由1905年Zappert和Cruehet分別描述，睡眠障礙國際分類第二版將其歸類于睡覺醒轉換障礙，是指一組肌肉的反復、刻板的節律性運動，可以累及身體任何部位。嬰兒發病率為66%，4歲時降至8%，少數患者癥狀可持續到成年，青春期和成年發病者罕見。男女比例為4∶1。臨床診斷標準，至少應包括1、2項，1)在入睡前或睡眠時出現身體節律性運動。2)存在下列情況之一:a.頭部以前后方向強制運動(撞頭型)；b.當俯臥時頭部向兩側轉動(搖頭型)；c.整個身體晃動(搖晃身體型)；d.當俯臥時整個身體向兩側轉動(轉體型)。3)2歲前發病。4)發作時的多導睡眠圖證實下列兩種情況：a.在任一睡眠期或清醒時出現節律運動；b.排除與本病有關的癲癇發作。5)癥狀無法用軀體或精神疾病(如癲癇等)解釋。6)不符合其他睡眠障礙(如夜間磨牙)的診斷標準。

發作性睡病存在猝倒、日間嗜睡、睡癱、入睡幻覺四聯癥，有時需與癲癇相鑒別，罕見二者共存，視頻EEG、多導睡眠監測及多次睡眠潛伏試驗有助于診斷。

嬰兒痙攣(West綜合征)：90%在1歲以內發病，高峰年齡為4～6個月，一般呈癲癇性痙攣，覺醒后成串出現。預后較差，80%～90%遺留精神運動發育落后。

Lennox-Gastut(LGS)綜合征：一般1～14歲發病，高峰年齡為3～5歲，約30%找不到病因，60%可找到病因，20%～30%從West綜合征轉型而來。該綜合征的特點是全面強直(幾乎100%出現，最難控制，睡眠期多見)、陣攣及不典型失神發作，強直發作出現在夜間時需與睡眠障礙鑒別。EEG發作間期為廣泛性棘慢波發放及棘波節律陣發。多伴有智力低下。

青少年肌陣攣癲癇：一般5～16歲發病，14～15歲多見，一般為特發性，常在覺醒后發作，以全面性肌陣攣為主。EEG特點：廣泛性3～6Hz棘慢波、多棘慢波爆發，可有光敏性。停藥困難，常需終生治療。

睡眠與癲癇相互影響，早期、及時、準確的診斷對疾病的治療非常重要。

(李燕 整理)