椎體內植骨加后路釘棒固定治療骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折68例

陜西省寶雞市中心醫院骨科(寶雞 721008)

劉 勇 李文龍 蘭天亮 陳長春 趙春成 高 浩

椎體內植骨加后路釘棒固定治療骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折68例

陜西省寶雞市中心醫院骨科(寶雞 721008)

劉 勇 李文龍 蘭天亮 陳長春 趙春成 高 浩

目的：探討經后路椎板減壓，釘棒內固定，傷椎內植同種異體骨在骨質疏松胸腰椎壓縮骨折中的臨床療效。方法：對68例屈曲壓縮型胸腰椎骨折行后路復位、釘棒內固定、經傷椎椎弓根植入同種異體骨粒，比較術后3周與術前傷椎后凸角及傷椎前緣高度，術后12月與術前傷椎后凸角及傷椎前緣高度。結果：術后經6～18月隨訪，平均12月，椎體前緣高度和后凸角無明顯丟失，無內固定松動、斷裂，神經功能平均提高1.2級，骨折平均愈合時間4.8月。術后3周及術后12月與術前傷椎后凸角及傷椎前緣高度比較差異均有統計學意義，術后3周與術后12月傷椎后凸角及傷椎前緣高度比較差異無統計學意義。結論： 傷椎內植骨加后路釘棒固定在恢復椎體高度，加強傷椎前柱抗壓能力，促進植骨愈合，避免遠期并發癥方面療效確切。

新鮮胸腰椎骨折大多數累及椎體前柱、中柱，單純后路復位椎弓根螺釘固定系統雖然可恢復椎體形態及高度，但后期會出現復位丟失，陳舊性后凸畸形等，對于老年骨質疏松患者更是如此[1]。我科于2009年3月至2011年6月對68例屈曲壓縮型骨折采用經傷椎椎弓根椎體內植同種異體骨，取得良好效果，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 本組患者男52例，女16例，年齡52～68歲，平均56.6歲。致傷原因：車禍傷26例，高處墜落傷33例，壓砸傷9例。損傷節段：T1110例；T1221例；L126例；L211例，均為屈曲壓縮型骨折，而爆裂型、牽張型、旋轉脫位型不作為入選標準。根據美國脊髓損傷協會(ASIA)分級標準，脊髓功能C級11例，D級34例，E級23例，合并神經損害45例。入院后均行標準X線正側位檢查，椎體高度丟失在1/3～2/3，術前測量傷椎后凸角(36.45±3.14)°，傷椎前緣高度百分比(51.3±3.16)%。CT平掃或三維重建有骨塊突入椎管者31例，椎間盤組織突入椎管者9例。MRI檢查T2相有脊髓高信號者18例。

2 手術方法 患者俯臥位，選擇氣管插管全麻或硬膜外麻醉，以傷椎為中心后正中切口，經C型臂X線機透視，骨膜下剝離顯露傷椎及上下相鄰椎體椎板、關節突關節、橫突及椎弓根，在傷椎相鄰上下位椎體椎弓根，按常規Magerl方法置入椎弓根螺釘，螺釘擰入后透視進行核實，對有脊髓壓迫、神經損害的切除傷椎椎板、黃韌帶；探查椎管內后縱韌帶，椎間盤及椎體后緣骨塊情況，有效保護脊髓，將后凸骨塊向前打壓，進行脊髓360°減壓，后路釘棒多選用GSS或UPSS系統，通過器械或軸向牽引恢復傷椎及相鄰椎間盤高度并安裝牢靠內固定系統，注意硬膜張力。確定傷椎椎弓根，以椎弓根探子通過傷椎雙側椎弓根或單側椎弓根進入椎體正中位置，大約位于椎體前中1/3交界處，深度4cm左右，不同直徑手錐逐漸擴大椎弓根孔道至6～7mm，使用特制的漏斗狀骨粒植入器插入椎弓根，將同種異體骨粒逐個推入，以特制的彎勾經椎弓根將骨粒向漏斗末端周圍推擠并壓實，術后臥床3周，可佩戴支具下地活動。

3 觀察及評價指標 以美國脊髓損傷協會(ASIA)分級系統評價患者神經功能恢復情況；以傷椎前緣高度占正常椎體前緣高度百分比(傷椎前緣高度與相鄰正常上下椎體前緣高度平均值百分比)及傷椎后凸角(傷椎上下終板平行線夾角)評價損傷節段椎體復位情況。

結 果

本組手術時間1.5～2.5h，平均2h，手術失血量150～500ml，平均250ml，術后隨訪6～18月，平均12月，所植骨粒均骨性愈合，平均愈合時間4.8月。無脊髓及神經根損傷，無腰背疼痛，無斷釘、斷棒、螺釘松動、假關節形成等并發癥。神經功能恢復平均提高1～2級，術后(ASIA)分級標準，脊髓功能C級9例，D級26例，E級33例，見表1。影像學檢查可見椎體高度恢復，后凸畸形矯正，測量手術后3周傷椎后凸角(7.31±2.21)°，傷椎前緣高度百分比(88.5±4.43)%；術后12月傷椎后凸角(9.16±1.32)°，傷椎前緣高度百分比(85.2±3.85)%，術后3周、術后12月與術前傷椎后凸角及傷椎前緣高度百分比值比較差異均有統計學意義(P<0.05)，術后3周與術后12月傷椎后凸角及傷椎前緣高度百分比值比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 68例胸腰椎骨折患者手術前后ASIA分級

表2 術后3周、術后12月與術前傷椎后凸角、椎體前緣高度與正常高度比值變化

討 論

胸腰椎骨折由于椎體楔形變造成脊柱不穩定，后凸畸形；或骨折椎體后緣有骨塊向后移位，壓迫或損傷脊髓及馬尾神經，所以治療中應行脊髓減壓、恢復椎體高度、重建脊柱生理曲度及穩定性。后路短節段椎弓根釘棒系統具有三維矯正，三柱固定作用，能使壓縮的脊柱高度，椎體減少的體積和矢狀面成角得到良好的恢復，為大多數醫生所認可[2]，但對于嚴重骨質疏松壓縮性骨折采用后路器械復位固定及后外側植骨融合，經隨訪發現部分患者矯正的椎體高度，Coob角會逐漸丟失，或假關節形成，出現斷釘、斷棒、螺釘松動等并發癥。我們考慮雖經椎弓根螺釘三維固定，釘棒撐開復位，X線片上傷椎高度雖然恢復，但椎體僅僅是一個“空殼”改變，椎體內松質骨壓縮，骨小梁結構破壞未完全恢復，傷椎內存在較大空隙，纖維結締組織填充，不能按Wolf定律進行骨性愈合，特別是骨質疏松患者椎體抗壓能力差，不具備負重能力，恢復的椎體高度，Coob角會再度丟失，因此傷椎內植骨對椎體容積、強度的恢復十分重要，符合生物力學原理，填充了椎體內空間，避免纖維組織長入，作為骨傳導和爬行替代的支架完整恢復了椎體內骨性結構，保持了傷椎高度，增強了前柱的支撐能力。楊操等[3]對27例胸腰椎采用后路短節段固定加椎弓根植骨無內固定失?。煌跽艿萚4]對45例骨質疏松胸腰段骨折采用后路短節段椎弓根螺釘固定，經傷椎椎弓根椎體內植入同種異體骨粒，可有效矯正局部畸形，預防傷椎椎體應力遮擋，影響骨折愈合造成椎體塌陷及內固定失敗，2年隨訪椎體高度及局部后凸角無明顯丟失，效果滿意；Liao等[5]報道后路短節段椎弓根螺釘內固定經傷椎椎弓根植骨治療急性胸腰椎骨折31例未發現內固定失??；鄭驍勇等[6]以經傷椎椎弓根椎體內植骨結合椎弓根螺釘固定治療胸腰椎爆裂骨折89例，隨訪時間超過37月，遠期療效顯著，認為經椎弓根植骨符合脊柱生物力學原理，使傷椎得到有效支撐，能有效防止術后內固定斷裂及矯正度數丟失等情況。

本研究68例除年齡較大外多合并骨質疏松，單純復位固定容易出現傷椎塌陷和陳舊性后凸畸形等。目前短節段固定已有共識，可最大限度保留脊柱運動單元，而后路植骨融合由于增加了融合節段上下間盤應力，限制了脊柱活動，臨床中仍有爭議。我們經椎弓根傷椎內植入同種異體骨粒，是將骨量直接植入最需要的地方，屬于“傷椎內骨愈合”過程，不做脊柱后路融合，避免了對椎體活動的限制，保留了后柱張力帶的功能，抗壓載荷明顯增強，符合生物力學性質。同種異體骨?？杀苊馊△墓菐淼氖中g時間延長、術后疼痛等問題，操作簡便，與椎體內注入骨水泥，或傷椎內灌注自固化硫酸鈣相比，無組織反應，不易漏出椎體，不會因損害神經或血管而發生嚴重并發癥，費用低廉，能充分填充骨折椎體，可很好地維持及恢復椎體高度，骨粒與植骨床接觸充分，使得應力載荷平均分配，消除了椎體塌陷，后凸角矯正度數丟失的可能，能即時獲得與正常椎體相似的強度，易于骨誘導、骨傳導及骨替代。

綜上，治療胸腰椎壓縮骨折時采用傷椎椎體內植骨加后路釘棒固定早期有利于保持椎體高度，減少后路內固定器械的應力集中，從而降低內固定器械失敗的發生率，后期能有效促進椎體骨折達到真正的骨性愈合，恢復椎體骨性結構的完整性，有效重建脊柱的前中柱，從而減少椎體復位后高度的丟失[7]，在恢復椎體高度，脊柱生理曲度，加強傷椎抗壓能力，促進植骨愈合，避免遠期并發癥方面療效確實、可行，對處理此類問題有一定的指導意義。同時應注意處理好植骨床，植骨量要大，螺釘固定要確切，避免過早、過多下床鍛煉才能達到更好的臨床療效。

[1] 廉皓屹，李樹強，孔令榮，等.內固定加微創植骨融合術治療青壯年胸腰椎骨折臨床分析[J].陜西醫學雜志，2014，43(4)：425-426.

[2] 劉仲凱，郝定均，吳起寧，等.單純后路短節段固定非融合手術方式在胸腰椎骨折中的應用[J].陜西醫學雜志，2011，40(8)：1052-1053.

[3] 楊 操，楊述華，王 洪，等.USS復位內固定結合經椎弓根植骨治療胸腰椎爆裂骨折[J].中華創傷骨科雜志，2005，7(6):537-540.

[4] 王 哲，羅卓荊，龔 凱，等.經傷椎椎弓根異體骨粒打壓植骨預防胸腰段骨質疏松性壓縮骨折術后椎體塌陷的療效觀察[J].中華創傷雜志，2010，26(5):407-410.

[5] Liao JC，Fan KF，Chen WJ，etal.Transpedicular bone grafting following short-segment posterior instrumentation for acute thoracolumbar burst fracture[J].Orthopedics，2009，32(7)：497.

[6] 鄭驍勇，候樹勛，李 利，等.經傷椎椎弓根椎體內植骨結合椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎爆裂骨折的長期療效觀察[J].創傷外科雜志，2009，11(6):484-487.

[7] 嚴邦勝，黃 偉，楊昭昕，等.后路內固定及經椎弓根椎體植骨治療胸腰椎骨折[J].脊柱外科雜志，2010，8(5):302-303.

(收稿：2015-04-21)

脊柱骨折/外科學 脊髓損傷 @椎弓根螺釘系統 骨移植 骨折，壓縮性 骨質疏松性骨折

R683.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.11.023