切開復位鋼板內固定與閉合復位外支架固定治療老年橈骨遠端C型骨折療效比較

陜西省榆林市中醫院骨三科(榆林719000)

張樹峰 葉武智 高長城 牛永強

切開復位鋼板內固定與閉合復位外支架固定治療老年橈骨遠端C型骨折療效比較

陜西省榆林市中醫院骨三科(榆林719000)

張樹峰 葉武智 高長城 牛永強

目的：比較切開復位內固定與閉合復位外支架固定兩種治療方法對老年人橈骨遠端C型骨折的療效。方法：收集橈骨遠端骨折AO分型C型骨折患者53例，其中27 例采用切開復位鋼板內固定( A 組)，26 例采用閉合復位外支架固定 ( B 組)，術后12 ～14 周根據骨折愈合情況拆除外固定支架，進行功能鍛煉。兩組患者均獲得12 ～ 18 個月隨訪，療效根據Dienst 評分系統進行評定。結論：切開復位鋼板內固定對腕關節的功能恢復比閉合復位外支架固定更有效。

橈骨遠端骨折是指發生于旋前方肌近側緣以遠部位的骨折，一般來說指包括橈骨遠端3cm的范圍[1]。本研究選擇60 ～75歲老年人橈骨遠端C型骨折53例，分別進行切開復位鋼板內固定和閉合復位外支架固定治療，現分析比較如下。

資料與方法

1 一般資料 我院2010年5月至2014年5月收治的老年人橈骨遠端C型骨折53例，其中男17例，女36例；年齡60～75歲。骨折位于左側25例，右側28例。所選骨折全部為AO分型的C型，其中C1型17例，C2型21例，C3型15例。分別采用切開復位鋼板內固定術與閉合復位外支架固定術兩種治療方法，通過測量骨折愈合后患者的腕關節的活動度即掌頃橈偏角、尺偏角、背伸掌屈、及前臂旋轉角度進行比較。切開復位鋼板內固定組27例，男性8例，女性19例。左側11例，右側16例。閉合復位外支架固定組：共26人其中男9性例，女性17例。左側14例，右側12例。

2 治療方法

2.1 切開復位內固定組(A組)：臂叢麻醉，氣囊止血帶下，于前臂橈掌側橫紋向近側縱切口長約6cm，切開皮膚、皮下、經橈側腕屈肌內側間隙進入，顯露出旋前方肌于橈側切斷之，即顯露出橈骨遠端骨折。用小的骨膜剝離子撬拔骨折間隙使壓縮的關節面復位，恢復橈骨下端的長度、掌傾角、尺偏角及下尺橈關節的關系。先用克氏針臨時固定，術中C型臂透視橈腕關節面及橈骨的長度復位滿意后用斜T形鋼板固定骨折，如有骨缺損則可給予植骨。術中注意保護橈動脈及正中神經，逐層關閉切口。

2.2 閉合復位外支架固定組(B組)，臂叢麻醉，氣囊止血帶下先分別于橈骨骨折近端及第2掌骨各打入2枚外支架螺釘，或在第2、3掌骨上各擰入外固定螺釘，安裝外固定架，在C臂X線機監視下復位骨折，調整外固定架長度以恢復橈骨下端的長度、掌傾角、尺偏角及下尺橈關節的關系。必要時可行克氏針撬撥復位，復位滿意后鎖緊外固定架關節及螺釘。

結 果

本組病例51例得到隨訪，有2例失訪，平均隨訪22個月。本組所有病例骨折均在12～14周內愈合。外固定支架均于8～14周去除，兩組病例均無合并神經、血管損傷。切開復位的無傷口感染發生。外支架固定有2例釘道分泌物，經取釘換藥后愈合。兩組患者術后6月以上的腕關節功能即腕關節掌屈、背伸、橈偏、尺偏、旋前旋后度數并進行比較，見附表。

附表 兩組患者術后6個月腕關節活動度比較

注：兩組各項比較，P< 0.05

討 論

老年人橈骨遠端骨折在臨床極其常見，多為跌倒時手掌或手背用力撐地引起，該部位為松質骨與密質骨交界處，外力易致骨折。橈骨遠端A、B型骨折保守治療均能取得滿意的療效[2]。有研究表明[3]骨折畸形愈合與疼痛/無力、主動和被動活動范圍受限等癥狀的發生密切相關，橈骨遠端短縮會導致尺骨突出有部分伴有Tfcc的損失，繼而尺骨頭會與腕骨撞擊，最終三角纖維軟骨復合體病變，橈骨遠端或尺骨遠端畸形愈合會導致下尺橈關節對位異常導致關節病，出現疼痛和前臂旋轉受限。對于橈骨遠端C型骨折，關節面破壞移位明顯的骨折，保守治療效果差，手術治療能得到教滿意的療效。郭宏君報道[4]33例老年人橈骨遠端骨折采用T型解剖鋼板治療取得優良率達82．8%。

從復位方面比較：一個是直接復位，一個屬間接復位，本研究兩者麻醉相同，切開復位鋼板內固定，切口僅5～7cm長，術中可用小的骨膜剝離子撬拔壓縮的關節面和干骺端嵌插的骨質，使關節面平整，恢復橈骨下端的長度，如骨缺損較大時可行植骨。切開復位對壓縮及嵌插的關節面撬撥復位，為直接復位。另外斜T型解剖鋼板自帶掌頃角和尺偏角，能夠防止橈骨短縮，同時可復位紊亂的下尺橈關節的解剖關系。鋼板內固定的缺點是對嚴重粉碎的關節面固定時沒有可靠的植釘位置，固定相對困難。閉合復位外固定支架治療于橈骨骨折近端及第2掌骨分別打入2枚固定釘，接上外固定架連接臂，是在C臂X線機監視下牽引復位，必要時可輔以克氏針撬撥復位，屬間接復位。術中反復透視醫護人員持續暴露在X線下。對壓縮骨折及嵌插骨折不能滿意的復位。手法復位外支架固定雖然閉合但最少也有4個釘眼切口，且長期開放，長期有滲出，有部分患者發生感染可能。

從固定的穩定性方面比較 ：本研究外固定支架屬單邊固定，為相對穩定固定，按AO固定原則關節內骨折應絕對穩定固定。腕關節存在有旋轉，鋼板內固定或鎖定板固定為絕對穩定，T型鋼板的4枚螺釘形成“竹排”作用對橈腕關節面形成支托效應，可防止橈骨遠端的長度丟失。橈骨遠端解剖板的掌頃角及尺偏角保證了術后復位的掌頃角尺偏角的丟失。

從康復的方面來比較：切開復位內固定術后即可進行腕關節功能鍛煉，可明顯降低骨折病的發生。外固定支架固定術后只可行手指功能鍛煉而不能行腕關節伸屈和前臂的旋轉功能鍛煉，腕關節和手指活動能只能待骨折基本愈合，去除外固定架后才能行手腕功能康復鍛煉。王濤等[5]報道外固定支架治療橈骨遠端不穩定骨折最常見的并發癥有：針道感染、松動，第2 掌骨骨折，神經和肌腱損傷，骨折的再移位，關節囊纖維化，肌腱粘連。術后出現腕關節及肩肘關節的僵直或皮膚菲薄，長汗毛骨折病風險增高。這就會對老年人的腕關節功能恢復帶來不利。

我們認為不論從操作的難易程度，復位滿意度，固定的可靠程度，術后的掌頃角和尺偏角，橈骨短縮丟失，術后的功能康復，并發癥生活方便性等多方面都優于外固定支架，但外固定架固定相比切開復位鋼板內固定而言，對于嚴重骨質疏松粉碎骨折、切開復位鋼板螺釘難以固定的患者有優勢。因此對老年人橈骨遠端骨折AO分型C 型切開復位內固定較合適。

[1] 姜保國，王滿宜.關節周圍骨折[M].北京:人民衛生出版社，2013:307.

[2] 于金河，馮建書. 橈骨遠端骨折成角改變對橈腕關節影響的生物力學研究[ J].中國矯形外科雜志，2005，10: 750-752.

[3] 姜保國，張殿英，付中國，等.老年橈骨遠端骨折治療方法[J].中華骨科雜志，2004，24(1):645-646．

[4] 郭宏君.T型解剖鋼板內固定治療老年人橈骨遠端骨折31例[J].陜西醫學雜志，2010，39(11)：1553.

[5] 王 濤，劉 劍. 克氏針結合可調式外固定架治療橈骨遠端骨折32例[J]. 陜西醫學雜志，2014，43(1):90.

(收稿：2015-07-02)

橈骨骨折/外科學 骨折固定術，內/方法 外固定器 老年人

R683.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.11.026