超聲多普勒檢查評估正常胎兒臍動脈血流參數(shù)臨床研究*

陜西中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院(咸陽 712046)

肖迎聰 童紅霞△ 何 鴛▲ 駱會婷▲

超聲多普勒檢查評估正常胎兒臍動脈血流參數(shù)臨床研究*

陜西中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院(咸陽 712046)

肖迎聰 童紅霞△何 鴛▲駱會婷▲

目的：探討正常胎兒臍動脈血流參數(shù)隨孕周的變化規(guī)律。方法：收集孕齡18～41周正常妊娠孕婦116例，分別在四個孕周段用超聲多普勒測量胎兒臍動脈的心室收縮期峰值流速(UA-S)、心室舒張末期血流速度(UA-D)、搏動指數(shù)(UA-PI)、阻力指數(shù)(UA-RI)、心室收縮期峰值流速/心室舒張末期血流速度(UA-S/D)，判斷各參數(shù)隨孕周的變化是否具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果：UA-S、UA-D、UA-S/D、UA-PI、UA-RI在不同孕周之間均有統(tǒng)計學(xué)差異，UA-S、UA-D隨孕周增長呈明顯上升趨勢；而UA-S/D、UA-PI、UA-RI隨孕周增長呈明顯下降趨勢。結(jié)論：超聲多普勒能夠準(zhǔn)確測量臍動脈血流參數(shù)，UA-S、UA-D隨孕周增長明顯上升反映了胎兒生長發(fā)育對血流量的進(jìn)一步需求，UA-S/D、UA-PI、UA-RI隨孕周增長明顯下降反映了臍動脈阻力的變化趨勢，其正常值的界定為進(jìn)一步研究胎兒宮內(nèi)缺氧奠定了基礎(chǔ)。

臍動脈(Umbilical artery，UA)是連接胎兒與母體的唯一通道，UA血流動力學(xué)能反映胎兒和胎盤的生理病理變化。本研究旨在檢測正常胎兒UA血流參數(shù)，為進(jìn)一步研究病理改變奠定基礎(chǔ)。

資料與方法

1 一般資料 本研究收集了我院B超室2013年1月至2015年1月的116例正常胎兒UA血流參數(shù)。孕婦年齡21～33歲，平均年齡(25.3±3.5)歲；胎兒孕齡18～41周；胎兒的納入條件：①單胎胎兒；②中孕期間進(jìn)行胎兒四維或系統(tǒng)超聲檢查未見異常，尤其是要排除臍帶和胎盤本身的問題，如臍帶纏繞、打結(jié)，胎盤前置、早剝等；③胎兒出生后呈健康狀態(tài)，至3個月未發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)性畸形和功能性障礙。

2 儀器和檢查方法 本研究使用的儀器為GE-E8 Voluson超聲診斷儀，探頭C1-5-D，頻率3.0-5.0MHz，MI1.1，TIB0.1。每名胎兒分四個時間段檢測UA，分別為18～23孕周、24～28孕周、29～33孕周、34～41孕周；超聲探查UA的方法為在羊水中近胎兒一側(cè)選取一段臍帶，臍帶位于超聲波中前場，臍帶與超聲波聲束方向盡量平行以保證UA與超聲波夾角≤30°，取樣容積3～5mm，在臍帶靜止時較迅速地錄取5個UA頻譜，要求頻譜形態(tài)清晰一致以滿足自動包羅法檢測UA血流參數(shù)；檢測的血流參數(shù)包括①臍動脈心室收縮期峰值流速(UA-S)；②臍動脈心室舒張末期血流速度(UA-D)；③臍動脈搏動指數(shù)(UA-PI)；④臍動脈阻力指數(shù)(UA-RI)；⑤臍動脈心室收縮期峰值流速/心室舒張末期血流速度(UA-S/D)。

結(jié) 果

25周UA頻譜見圖1；116例正常胎兒UA血流參數(shù)值見附表；統(tǒng)計圖見圖2-6。由表1和圖2-6可知UA-S、UA-D、UA-S/D、UA-PI、UA-RI在不同孕周之間均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，UA-S、UA-D隨孕周增長呈明顯上升趨勢；而UA-S/D、UA-PI、UA-RI隨孕周增長呈明顯下降趨勢。

附表 正常胎兒不同孕齡段UA血流參數(shù)值

注：與18～23周比較，*P<0.05；與24～28周比較，△P<0.05；與29～33周比較，▲P<0.05

討 論

從UA參數(shù)表和統(tǒng)計圖都能很直觀地看出，UA-S、UA-D隨孕周增長而增高，不同孕周段之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義；UA-S/D、UA-PI、UA-RI隨孕周增長而降低，不同孕周段之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。UA反映了胎兒-胎盤循環(huán)狀態(tài)，正常情況下隨著孕周增加胎兒UA增粗，同時胎盤內(nèi)絨毛血管數(shù)量增多，內(nèi)徑增粗，UA-S、UA-D的增高能夠滿足胎兒生長發(fā)育的需求。進(jìn)一步的組織學(xué)檢查證實，隨著孕周增長胎盤絨毛間隙增寬，血流量增加，UA阻力逐漸下降，而UA-S/D、UA-PI、UA-RI正是反映血管阻力的三個指標(biāo)。

本研究采用的是同一組受檢者在不同孕周段的重復(fù)測量，而其他學(xué)者更多的研究采用的是不同受檢者在不同孕周段的隨機(jī)測量，不同的方法均發(fā)現(xiàn)UA-S和UA-D雖然隨孕周的增長而增加，但在同一孕周段內(nèi)的差異卻很大，從參數(shù)表上可以看出前兩個參數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)差明顯大于后三個參數(shù)，而在統(tǒng)計圖上可看出前兩個參數(shù)的散點圖高度大于后三個參數(shù)。這也說明速度作為一個絕對值其變化范圍大，正常范圍不容易界定，眾多研究亦沒有給出正常速度與異常速度的界限。而S/D、PI、RI作為反映臍動脈阻力的三個指標(biāo)，它們由峰值流速、舒張末流速和平均流速的比值得來，具有相對的穩(wěn)定性。

本研究發(fā)現(xiàn)，S/D在24孕周之后降至3.0以下，PI在28孕周之后降至1.0以下，RI在24孕周之后降至0.7以下，而且三個參數(shù)在不同孕周的標(biāo)準(zhǔn)差都非常接近，亦說明了比值參數(shù)的穩(wěn)定性。張曉紅等[1]的研究發(fā)現(xiàn)，胎兒孕37周后，UA-RI≥0.6并且S/D≥2.9時，新生兒窒息發(fā)生率、羊水污染、胎心監(jiān)測陽性的發(fā)生率明顯增高。有人通過建立胎羊?qū)m內(nèi)缺氧的實驗動脈模型的研究提示UA的血流參數(shù)變化與胎羊?qū)m內(nèi)缺氧時的血氣分析變化同步；胎羊缺氧時UA阻力參數(shù)增高。因此UA的阻力參數(shù)變化能夠較敏感地反映宮內(nèi)缺氧的即時變化。

Wong SF等[2]的研究發(fā)現(xiàn)，UA血流參數(shù)預(yù)測胎兒預(yù)后不良的敏感性為12%～66%，特異性為42%～96%。候秀紅等研究表明[3]，S/D相比另外兩個阻力參數(shù)提示胎兒宮內(nèi)缺氧的特異性和敏感性更高。康喆等研究表明[4]，妊娠晚期S/D值雖在正常范圍，但圖形異常仍提示胎兒-胎盤循環(huán)不良，可以作為早期診斷胎兒宮內(nèi)異常的指標(biāo)指導(dǎo)產(chǎn)科處理。筆者分析，UA是胎兒左右髂動脈發(fā)出匯入通過臍部，可視作外周血管的一部分，而在胎兒宮內(nèi)缺氧時大腦保護(hù)效應(yīng)啟動，胎兒大腦、心臟、腎上腺血供優(yōu)先保證，上述重要生命臟器的血管擴(kuò)張，阻力下降；而供應(yīng)內(nèi)臟、四肢的血管收縮，動脈阻力與血管內(nèi)徑的四次方呈反比，可見血管內(nèi)徑是構(gòu)成血管阻力的最主要因素。同時胎兒缺氧時胎盤絨毛小動脈痙攣、水腫、梗塞、管腔狹窄，胎盤絨毛面積和絨毛毛細(xì)血管床面積明顯減少，胎盤功能下降，胎盤血管阻力明顯增加，而該阻力會直接傳導(dǎo)至UA，導(dǎo)致UA阻力增高。血管阻力的增高顯然對UA-D影響更大，因為胎兒缺氧時，胎兒心率加快及收縮力加強(qiáng)均削弱了血管阻力增高對UA-S的影響，故S/D在反映宮內(nèi)缺氧時價值更高，但對S/D值正常范圍的界定尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Degani S等[5]用受試者工作特征曲線得出S/D≥2.8是預(yù)測高危圍產(chǎn)兒的最佳臨界點；徐紅兵等[6]得出孕37周后S/D≥2.5是預(yù)測胎兒宮內(nèi)缺氧的臨界值。

筆者認(rèn)為，妊娠37周之后才能判斷宮內(nèi)缺氧并不利于臨床治療，而本研究表明在更早孕周UA阻力參數(shù)即有變化，同時不能過分強(qiáng)調(diào)S/D的單獨價值而忽略了PI、RI的價值，三者的聯(lián)合應(yīng)用將更有意義。

[1] 張曉紅，雷繼剛，劉 華，等.彩色多普勒超聲檢測臍動脈血流與胎兒宮內(nèi)窘迫的臨床分析[J].衛(wèi)生職業(yè)教育.2007，25(2):141-142.

[2] Wong SF，Chan FY，Cincotta RB，etal.Use of umbilical artery Doppler velocimetry in the monitoring of pregnancy in women with pre-existing diabetes[J].Aust N Z J Obstet Gynecol，2003，43(4):302-306.

[3] 侯秀紅，任顧群，白引娣，等.臍血流S/D<3范圍內(nèi)出現(xiàn)異常波形的臨床意義[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2002，31(4):308-309.

[4] 康 喆，王 璇，吳曉宇.新生兒臍動脈血氣分析在評價新生兒窒息中的臨床意義[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2014，43(11):1563.

[5] Degani S. Fetal cerebrovascular circulation: A review of prenatal ultrasound assessment[J].Gynecol Obstet，2008，66(3):184-196.

[6] 徐紅兵，曹珍修，吳味辛.臍動脈舒張末期血流缺如的胎兒血液動力學(xué)變化與圍產(chǎn)兒結(jié)局的關(guān)系[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2005，8(2):92-96.

(收稿：2015-05-29)

*陜西省教育廳專項科研計劃項目(2013JK0807)

超聲檢查，多普勒，彩色 胎兒發(fā)育 臍動脈 血流動力學(xué)

R445.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.11.030

△兵器工業(yè)521醫(yī)院

▲陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院B超室