下頜第三磨牙拔除術后下唇麻木患者感覺恢復情況隨訪研究

西安醫學院第一附屬醫院口腔科(西安710077)

韓克實　張宗敏△　李旭奎△　胡開進▲

下頜第三磨牙拔除術后下唇麻木患者感覺恢復情況隨訪研究

西安醫學院第一附屬醫院口腔科(西安710077)

韓克實張宗敏△李旭奎△胡開進▲

目的：拔除下頜第三磨牙導致下唇麻木的患者感覺恢復隨訪。方法：20例拔除下頜第三磨牙導致下唇麻木患者中，15例無異物壓迫神經，5例有異物壓迫神經，通過外科手術去除壓迫后對這20例患者進行1個月、3個月、6個月和12個月觀察隨訪。結果：15例無異物壓迫神經患者中，10例患者在拔牙術后1～6個月內恢復正常，3例患者在12個月內恢復正常；5例有異物壓迫神經的患者，經手術方法取出異物，1例患者6個月內恢復正常，2例患者12個月內恢復正常。結論：只要神經的連續性存在且無異物壓迫，臨床上大部分下牙槽神經損傷是可以自行恢復的；服用神經營養類藥物、物理治療和感覺再訓練可以促進神經感覺功能的恢復。

由于下頜第三磨牙與下牙槽神經關系密切，在拔除時容易引起神經損傷，造成患者術后下唇部粘膜和周圍皮膚的麻木不適。本研究對20例拔除下頜第三磨牙導致下唇麻木患者進行1個月、3個月、6個月和12個月觀察隨訪，以期總結治療方法，現報告如下。

對象與方法

1研究對象收集2013年1月至2014年12月期間因為拔除下頜阻生第三磨牙導致術后下唇麻木的患者20例，男8 例，女12 例，年齡22 ～38歲 ，平均年齡34歲，其中15例無異物壓迫，5例有異物壓迫。

2治療方法通過外科手術、服用神經營養類藥物、物理治療和感覺再訓練等方法。

3隨訪方法其中15例患者經影像學檢查確定無異物壓迫到下牙槽神經，以1個月、3個月、6個月、12個月為時間節點對患者進行隨訪，觀察其感覺恢復情況。5例患者經影像學檢查發現有斷根壓迫到下牙槽神經，通過微創外科手術[1]將斷根取出后觀察其恢復的情況，時間節點同樣為1個月、3個月、6個月和12個月。本次實驗采用患者主觀感覺和靜態兩點辨別覺(s2PD)作為判定患者感覺恢復的手段。臨床上最常用的是兩腳規，患者閉眼后兩針端同時接觸皮膚，患者感覺是一點觸及，然后逐步分開兩腳規兩針端的距離，反復輕觸皮膚直到患者感覺到是兩點為止，然后用直尺測量兩針端間的距離。

結　果

15例無異物壓迫神經患者進行隨訪觀察，1例患者在拔牙術后1個月內恢復正常，5例患者3個月內恢復正常，4例患者6個月內恢復正常，3例患者在12個月內恢復正常，1例患者經過12個月的隨訪仍未完全恢復，1例患者還在繼續隨訪中，見表1。

5例有異物壓迫神經的患者，經微創外科手術方法取出異物，解除其對神經的壓迫，對其進行隨訪觀察，1例患者6個月內恢復正常，2例患者12個月內恢復正常，1例患者12個月后仍未完全恢復，1例患者仍在繼續隨訪中，見表2。

表1　15例無異物壓迫神經管患者不同時間節點隨訪情況

注：“+”表示“一般”，“-”表示“無變化”，“++”表示“良好”，“+++”表示“顯著”，“++++”表示恢復

表2　5例異物從神經管取出后不同時間節點隨訪情況

注：“+”表示“一般”，“-”表示“無變化”，“++”表示“良好”，“+++”表示“顯著”，“++++”表示恢復

討　論

下頜神經管直徑一般約為2～4 mm，在垂直位置關系上，下頜第三磨牙根尖離它最近，特別是當第三磨牙低位阻生時，它與下頜管的位置關系就更加密切。根尖距下頜神經管近，拔牙困難，創傷大，下牙槽神經損傷的發生率高。下牙槽神經損傷的主要臨床表現有：感覺異常，感覺遲鈍，異常性疼痛和痛覺過敏。

臨床上檢查神經感覺功能的方式主觀癥狀以患者的描述為主，如下唇麻木等；感覺神經功能的客觀檢查包括淺表痛覺、觸覺、兩點辨別覺、深部痛覺、溫度覺、實體感覺等，一般需要由神經專科醫生進行診斷，必要時作電生理診斷檢查。

神經損傷的治療措施：①藥物治療：神經營養類藥物，傳統的有維生素B1、B12等維生素B族藥物[2]。目前研究發現神經生長因子對周圍神經損傷有較好的治療效果。李明明等[3]對60例周圍神經損傷患者進行臨床研究發現，神經生長因子能夠有效地改善周圍神經損傷所造成的疼痛、麻木癥狀。另外還有皮質類固醇類激素，這類藥物具有很好的抗炎、抗過敏、減輕水腫的作用，可以促進神經損傷的恢復，如地塞米松等。②物理療法：常見的物理療法有電刺激、低強度激光和磁療法等。Singh等[4]研究表明對損傷的周圍神經進行適當的電刺激，可加速損傷神經的再生，有利于神經感覺功能的恢復。③感覺再訓練：通過誘導軸突再生和神經再支配，幫助患者重新建立周圍神經和中樞神經的聯系，從簡單的感覺識別到復雜的感覺識別，使其感知到新的神經沖動，進而減輕因神經損傷造成的麻木、疼痛等不良反應，是一種再學習的過程[5]。Kalron等[6]研究發現進行感覺再訓練的患者不僅對感覺功能恢復有一定的作用，而且還可以提高神經感覺的靈敏性。④中醫療法：其中包括針灸療法，中醫中藥的治療等[7]。⑤手術治療：主要是指顯微神經外科，包括神經縫合、自體神經移植、神經松解手術等。Bagheri等[8]研究發現，81.7%的患者通過顯微外科手術修復了IAN的損傷，修復的成功率與損傷到修復的時間間隔和病人增加的年齡呈反比關系。其次還有一些減壓類手術，包括神經梳理術[9]、異物取出術[10]等，是指通過手術方法解除對神經的壓迫，從而使感覺功能得到恢復。

在本次臨床相關病例的收集中，患者下牙槽神經損傷的主要臨床表現為下唇部感覺的麻木不適。所以，我們以此作為標準來記錄患者感覺功能的恢復情況。15例患者經我科拔除下頜阻生第三磨牙后出現下唇麻木，經影像學檢查發現無異物壓迫到神經，隨囑其進行保守治療，服用維生素B6、B12等營養神經類藥物，按規定時間節點復診，大部分患者在1～6個月內恢復正常，有3例患者12個月內恢復正常。5例患者經外院劈冠法拔除下頜阻生第三磨牙，術后出現下唇部的麻木不適來就診，經影像學檢查發現有斷根壓迫到神經管或者直接進入神經管內，對下牙槽神經造成損傷，我們采用微創外科手術取出斷根，解除其對下牙槽神經的壓迫，囑患者服用維生素B6、B12、甲鈷胺等營養神經類藥物，期間可以配合理療、感覺再訓練等方式，按規定時間節點復診，有1例患者異物取出術后6個月內恢復正常，2例患者12個月內恢復正常，1例患者6個月內隨訪有所好轉，1例患者12個月內未能恢復，囑其繼續觀察，從隨訪表2中可以看出，盡早行異物取出術的患者感覺功能恢復較好。

在神經連續性存在且沒有受壓的情況下，下頜阻生第三磨牙拔除術造成的神經損傷往往是可以自行恢復的。在患者出現感覺異常后，行錐形束計算機斷層掃描(CBCT)檢查發現有異物壓迫時，通過手術方式盡早將異物取出，去除其對神經的壓迫，再配合早期的藥物治療、物理治療和感覺再訓練等保守治療方法可以促進感覺功能的恢復；如無異物壓迫，則直接進行保守治療。在這次的隨訪研究中大部分患者的麻木癥狀均得到了恢復和改善。因此，我們總結出了兩條經驗供臨床口腔醫生參考：①在拔除下頜第三磨牙1周后首次復診，如有感覺異常，可行CBCT和感覺神經功能檢查，進行評估；如有必要，可于患者術后1個月、3個月、6個月繼續隨訪，行上述檢查及評估，同時行保守治療。②如果患者于術后12個月隨訪仍有感覺異常，行CBCT檢查及感覺神經功能評估，必要時行顯微外科手術治療，同時輔以保守治療。

研究表明，只要神經的連續性存在且無異物壓迫，臨床上大部分下牙槽神經損傷是可以自行恢復的；服用神經營養類藥物、物理治療和感覺再訓練可以促進神經感覺功能的恢復。

[1]胡開進主編. 口腔外科門診手術操作規范[M]. 北京：人民衛生出版社，2013：71-112.

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[4]Singh B，Xu QG，Franz CK，etal. Accelerated axon outgrowth，guidance，and target reinnervation across nerve transection gaps following a brief electrical stimulation paradigm[J]. J Neurosurg，2012，116(3):498-512.

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[10]Escoda-Francoli J，Canalda-Sahli C，Soler A，etal. Inferior alveolar nerve damage because of overextended endodontic material: a problem of sealer cement biocompatibility?[J]. J Endod，2007，33(12):1484-1489.

(收稿：2015-07-08)

拔牙手術后并發癥@下牙槽神經損傷麻木感覺障礙隨訪研究

R781

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.11.031

△西安交通大學口腔醫院頜面外科

▲通訊作者：第四軍醫大學口腔醫院頜面外科