中藥前期干預臍帶間充質干細胞治療類風濕關節(jié)炎臨床療效觀察*

李世梅 王黎明 李 銘 陳艷秋 石 軍 鐘占強 湯 慧

解放軍第323醫(yī)院生物診療中心 (西安 710054)

中藥前期干預臍帶間充質干細胞治療類風濕關節(jié)炎臨床療效觀察*

李世梅 王黎明△李 銘 陳艷秋 石 軍 鐘占強 湯 慧

解放軍第323醫(yī)院生物診療中心 (西安 710054)

目的：觀察中藥前期干預臍帶間充質干細胞治療類風濕關節(jié)炎臨床療效。方法：兩組采用甲氨蝶呤片、來氟米特及UC-MSCs，治療組加丹參酮Ⅱa注射液和鹿瓜多肽注射液。結果：兩組患者治療后3個月在DAS28評分、HAQ評分、實驗室指標ESR、CRP、RF、抗CCP均具有明顯差異(P<0.05)；治療組治療后3個月30例符合ACR20指標，其中14例符合ACR50指標；對照組治療后3個月10例符合ACR20指標，其中7例符合ACR50指標。結論：中藥注射劑鹿瓜多肽、丹參酮Ⅱa前期干預UC-MSCs治療RA療效確切，具有降低炎性細胞因子、調節(jié)免疫、改善微循環(huán)、利于UC-MSCs遷移和病損組織的修復。

類風濕性關節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)屬于自身免疫失調性疾病，發(fā)病機理復雜，治療棘手。尋找RA新的有效的治療手段是風濕界醫(yī)務人員的目標。目前生物制劑開辟了新的途徑，對降低炎性細胞因子有顯著作用，但對于免疫耐受的調節(jié)和免疫細胞的修復作用不明顯，且有易感染、療程長之不足。近年來間充質干細胞( Mesenchymal stem cells，MSCs)的基礎研究和轉化為臨床的研究漸有成色，學者越來越多的關注到MSCs的生物特性定向增殖分化、免疫調節(jié)的功能在再生醫(yī)學領域中的前景。我們應用臍帶間充質干細胞(Umbilical cord mesenchymal stem cells，UC-MSCs)對RA患者進行了治療研究，一是UC-MSCs對RA的免疫調節(jié)和炎性細胞因子下調的臨床觀察，二是針對性的選擇中藥前期干預和加強UC-MSCs在RA治療中的相關作用。從我們治療的45例RA病例中進行回顧性的總結，是選擇聯(lián)用UC-MSCs、DMADs？還是選擇中藥、UC-MSCs、DMADs聯(lián)用？結果能否更增加RA的治療效果，使疾病盡早達到低活動度為目標。現(xiàn)將療效評估如下。

臨床資料 病例選取2011年2月～2012年11月RA住院患者45例，納入標準參照美國風濕病學會(the American College of Rheumatology ACR)標準[1]。隨機將患者分為治療組30例和對照組15例。治療組男 4 例，女 26例；平均年齡(44.15±10.85)歲；平均病程(10.18±8.32)年。對照組男3例，女12例；平均年齡(42.25±13.06)歲；平均病程(9.36±9.60)年。兩組患者在性別、年齡、病程上無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

排除標準 不符合病例納入標準者；妊娠或哺乳期婦女；合并心血管、肝、腎和血液系統(tǒng)等嚴重原發(fā)病；精神病患者；重疊其它風濕性疾病；治療不合作者；皮膚病或皮膚損傷患者。

治療方法 對照組給予甲氨蝶呤片5mg口服，2次/周，來氟米特10mg口服，1d1次，UC-MSCs 4×107/40mL；治療組在對照組用藥的基礎上靜滴0.9%氯化鈉注射液100mL加鹿瓜多肽注射液24mg；0.9%氯化鈉注射液100mL加丹參酮Ⅱa注射液40mg，1d1次，連續(xù)7d。

療效標準 臨床有效性指標 治療前及治療3月后記錄28個關節(jié)疾病活動度評分(DAS 28)[2]、健康問卷HAQ評分[3]、RA臨床緩解標準(ACR標準)[4]。

實驗室指標 治療前及治療3月后檢測血沉(ESR)、C反應蛋白(CRP)、類風濕因子(RF)、抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體(抗CCP)。

不良反應及安全性評價 治療中不良反應及治療前、治療后3月檢測血尿常規(guī)、肝腎功能。

治療結果 有效性指標 兩組患者治療前后DAS28評分、HAQ評分比較，見表1。

表1 兩組患者治療前后DAS28評分、HAQ評分比較

注：治療后3月，與對照組比較：△P<0.05

實驗室指標 見表2、表3。

表2 兩組患者治療前后CRP、ESR比較

注：治療后3月，與對照組比較：△P<0.05

表3 兩組患者治療前后RF、抗CCP比較

注：治療后3月，與對照組比較：△P<0.05

ACR臨床緩解評價指標 治療后3個月治療組30例全部符合ACR20指標，其中14例符合ACR50指標；對照組10例符合ACR20指標，其中7例符合ACR50指標。

不良反應及安全性評價 治療組30例患者輸注丹參酮Ⅱa注射液無不良反應；2例在輸注鹿瓜多肽注射液時出現(xiàn)一過性皮疹，全部患者無胃腸道反應、血象及其他改變。治療后3月進行血尿常規(guī)、肝腎功能檢查均正常。

討 論 RA是一種以慢性滑膜炎和關節(jié)結構破壞為主要癥狀的全身免疫性疾病，其病因尚未明了。臨床采用非甾體類(NSAIDs)、抗風濕類(DMARDs)及激素等治療RA已有數(shù)十年，但復發(fā)率高，副作用明顯，且不能改變病情的進展；生物制劑可減少炎癥因子釋放，抑制滑膜細胞增生而改善病情，但對損傷的關節(jié)無明顯的修復能力。由于MSCs具有再生修復實質組織器官和免疫調節(jié)的生物學特性， 為臨床治療RA尋找到一條新的有效的治療手段。我們的前期臨床研究表明[5]應用UC-MSCs治療RA可減輕和緩解RA的臨床癥狀，且對人體各項指標無明顯改變，安全性好。

RA屬于祖國醫(yī)學“痹證”范疇，主因正氣不足，營衛(wèi)不合，風寒濕三氣乘虛而入筋骨，痹阻筋脈，氣血瘀滯，不通則痛，故關節(jié)腫痛。中醫(yī)學認為腎主骨生髓，髓生血，血養(yǎng)骨髓，故腎虛是RA的發(fā)病基礎，腎虛可致機體免疫功能紊亂，外周血IL-2降低和IL-6升高是腎虛的免疫病理基礎之一[6]。血瘀是RA的重要特征，血瘀導致淋巴細胞在腸相關淋巴組織內(nèi)的分化成熟、歸巢受阻，其對粘膜免疫的影響是RA的發(fā)病機理之一[7]。中醫(yī)腎虛血瘀證能更準確全面地反映RA的病理本質，補腎活血是RA的重要治則。但由于RA是由多因素所致的自身免疫性疾病，采取中西醫(yī)結合治療，優(yōu)勢互補，已得到風濕界醫(yī)務人員的認同。

鹿瓜多肽注射液和丹參酮Ⅱa注射液均是中藥一類新藥，雖然不是針對RA開發(fā)的治療用藥，但其作用機理與RA的病理機制相符合，故治療RA有一定療效。鹿瓜多肽是從梅花鹿骨骼和甜瓜種子中提取的多肽活性成份，含有骨誘導多肽類生物因子，如TNF-β可促進骨細胞合成I型膠原、骨粘連素和骨橋蛋白；抑制炎性反應， 減低血清中TNF-α的含量，協(xié)助巨噬細胞來源的細胞因子在細胞組織修復中發(fā)揮作用。FGF能促進骨膠原蛋白及骨鈣素的合成。甜瓜籽提取物可改善局部毛細血管通透性，減少滲出，促進血循環(huán)，抑制前列腺素釋放，減輕疼痛。因此鹿瓜多肽注射液具有補腎強骨、消瘀散結、除濕止痛功效，通過下調RA血清炎性因子TNF-α和IL-23的表達，進而有效地調節(jié)機體的內(nèi)環(huán)境，維持機體的穩(wěn)態(tài)平衡[8]。

丹參是傳統(tǒng)的活血化瘀中藥，丹參酮Ⅱa是丹參的有效脂溶性成分，通過擴張小血管，改善微循環(huán)，減輕血管內(nèi)膜的增生；抑制巨噬細胞活化，減少血小板聚集等而改善機體“血瘀”狀態(tài)。體外研究[9]顯示丹參可抑制類風濕關節(jié)炎成纖維樣滑膜細胞(RA FLSs)TNF-α的分泌，達到減輕關節(jié)炎癥，減緩骨和軟骨破壞。動物實驗表明丹參酮可促進對大鼠腦缺血后神經(jīng)干細胞增殖[10]。

單用丹參酮Ⅱa或鹿瓜多肽治療RA的文獻可查見，但兩藥聯(lián)合應用未見報道。我們綜合兩藥前期基礎及臨床機制研究及其在細胞治療研究的文獻提示[11-12]，依據(jù)RA中西醫(yī)發(fā)病病機，借鑒于細胞移植前的預處理機制，選擇將鹿瓜多肽和丹參酮Ⅱa聯(lián)用，促進補腎強骨和活血通絡作用疊加，降低促炎因子的釋放，在穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的同時發(fā)揮、增強UC-MSCs遷移、歸巢、再生修復和免疫調節(jié)的生物學特性，這也符合中醫(yī)的標本同治原則。結果顯示治療組在治療后3個月，患者HAQ、DAS28、ESR、CRP、RF、抗CCP的改善明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，且全部符合ACR20標準。說明中藥干預在UC-MSCs的治療中有著重要的抗炎、調節(jié)免疫、改善微循環(huán)作用，利于UC-MSCs遷移和病損組織的修復。選擇中藥干預、UC-MSCs、DMADs聯(lián)合序貫治療對RA治療的有效性和持續(xù)穩(wěn)定性更為顯著，尤其是對活動期RA患者臨床癥狀的緩解更為突出，還減少了DMARDs的不良反應，安全性好，符合和達到了RA的治療原則和治療策略。

[1] Da niel Aletaha，Tuhina Neogi，Alan J Silman，et al.2010Rheumatoid arthritis classification criteria：an American Col-lege of Rheumatology/European League Against Rheumatismcollaborative initiative[J].Ann RheumDis，2010，69：1580- 1588.

[2] Van der Heijde DM，van’t Hof M，van Riel PL，et al. Development of a disease activity score based on judgment in clinical practice by rheumatologists[J]. J Rheumatol，1993，20(3)：579-581.

[3] Pincus T， Swearingen C， Wolfe F. Toward a multidimensional Health Assessment Questionnaire (MDHAQ)： assessment of advanced activities of daily living and psychological status in the patient-friendly health assessment questionnaire format[J]. Arthritis Rheum，1999，42：2220-30.

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[5] 王黎明，周建軍，白 雯，等.臍帶間充質干細胞治療17例類風濕性關節(jié)炎患者的臨床療效觀察[J].中國免疫學雜志，2010，26(7)：659-662.

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[9] 劉青松，蔣 紅，唐 中.丹參對類風濕關節(jié)炎患者滑膜細胞腫瘤壞死因子α表達的影響[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2009，3(8)：1354-1358.

[10] 陳 巖，李志偉，楊 謙.丹參酮對大鼠腦缺血后神經(jīng)干細胞增殖影響的研究[J].陜西醫(yī)學雜志，2011，40(7)：774-775.

[11] 林小姬，接力剛，張君忠，等.丹參酮ⅡA 注射液聯(lián)合來氟米特片、美洛昔康分散片治療類風濕關節(jié)炎臨床觀察[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13(7)：41-43.

[12] 古 英，鐘曉明，王 芳.鹿瓜多肽注射液在風濕病中的治療機制及臨床應用[J].中醫(yī)臨床研究，2012，4(18)：119-122.

(收稿2014-09-12；修回2014-10-15)

*軍區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生計劃課題(CLZ12GA23)

關節(jié)炎，類風濕/中西醫(yī)結合療法 甲氨蝶呤/治療應用 丹參酮/治療應用

R593.22

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.01.011

△通訊作者