妊娠合并肺動脈高壓患者急診剖宮產的麻醉管理*

第四軍醫大學西京醫院麻醉科(西安 710032)

張 倩 邢 東 張 維 董 輝

妊娠合并肺動脈高壓患者急診剖宮產的麻醉管理*

第四軍醫大學西京醫院麻醉科(西安 710032)

張 倩 邢 東 張 維 董 輝

目的：探討妊娠合并肺動脈高壓患者急診剖宮產手術的麻醉管理經驗。方法：回顧性分析40例妊娠合并肺動脈高壓患者急診行剖宮產手術的臨床資料,探討術中麻醉管理措施,術后治療。結果：30例患者采用椎管內麻醉,術后返回病房；10例患者采用全身麻醉,術后進入ICU進一步治療。所有患者麻醉效果滿意,麻醉期間血流動力學穩定。其中2例合并心衰患者術后在ICU死于頑固性心衰、重度肺動脈高壓及腎功能衰竭,其余患者經治療后均在術后4～7d順利拔管返回病房。1例新生兒家屬放棄治療死亡。結論：椎管內麻醉可應用于妊娠合并輕、中度肺動脈高壓患者剖宮產手術，對于心功能Ⅲ～Ⅳ級合并重度肺動脈高壓的患者應選用全身麻醉。術中合理用藥,維持血流動力學平穩,術后ICU的進一步治療是保障孕婦安全度過圍生期的關鍵。

目前,妊娠合并心臟病已成為繼產科出血、妊高征之后第三大孕產婦死亡原因[1]。肺動脈高壓(PH)雖較少見，但對于育齡期婦女可危及生命。有報道指出合并重度PH的孕產婦生存率極低,病死率高達30%～50%[2]。為總結這類患者剖宮產手術的麻醉管理經驗，現將我院2008～2012年收治的40例妊娠合并PH患者行急診剖宮產手術的臨床資料報道如下。

資料與方法

1 一般資料 40例妊娠合并PH患者行急診剖宮產手術,年齡18～31歲,平均27.25±2.12歲，孕齡26～38周，平均34.13±3.15周。肺動脈高壓程度根據心臟彩超采用三尖瓣返流壓差法測定的肺動脈收縮壓進行分組,輕度PH為35～54mmHg,中度PH為55～69mmHg,重度PH為≥70mmHg[3]。其中輕度PH13例，中度PH17例，重度PH10例。術前心功能分級采用美國心臟病學會制定的心功能分級法[4],其中心功能Ⅱ級15例,Ⅲ級19例,Ⅳ級6例。見表1。

2 方 法 所有患者入室后即給予面罩吸氧,常規監測心電圖、心率、無創血壓及脈搏氧飽和度。并于局麻下行橈動脈穿刺置管,監測有創動脈壓。16例患者采取硬膜外麻醉,選擇L1～2椎間隙穿刺置入硬膜外導管,并向頭側置管3～4 cm。給予2%利多卡因3ml作為試驗量,5min后測定麻醉平面并分別追加2%利多卡因5ml和0.75%布比卡因8ml維持麻醉,局麻藥中不加腎上腺素。盡量使麻醉平面固定在T8以下。待麻醉效果確切后開始手術。14例患者采用腰硬聯合麻醉。將手術床調整至平位,選擇L3～4椎間隙穿刺,待腦脊液流出確切后,根據患者體重、身高選擇0.75%布比卡因7.5～9mg,緩慢注入蛛網膜下腔,拔出細針后置入硬膜外導管。然后將患者置于平臥位。10例患者采用全身麻醉,充分給氧祛氮(流量大于6L/min),將手術床調整為頭高腳低位,手術的各項準備措施(如消毒、鋪巾)準備好之后開始麻醉誘導,誘導采用靜脈麻醉誘導,依托咪酯0.1～0.2mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg,快速誘導時避免過度正壓通氣,插管時壓迫環狀軟骨。胎兒取出后，給予芬太尼3μg/kg,并常規給予西地蘭0.4mg、速尿20mg靜注,術中采用純氧機械通氣，氧流量1L/min,調整呼吸參數,加用PEEP值5cmH2O,維持呼氣末CO2在30～35mmHg,氣道壓在25cmH2O以下,麻醉維持采用1%～2%七氟烷持續吸入,待胎兒娩出后給予瑞芬太尼0.1～0.2μg/kg·min持續泵注。

結 果

所有患者術中輸液以晶體液為主，嚴格控制入量。30例椎管內麻醉患者,穿刺置管均順利，其中16例連續硬膜外阻滯麻醉患者中有1例出現了術中牽拉反應明顯,經間斷給予芬太尼0.03～0.1mg后緩解,14例采用腰硬聯合麻醉患者中有2例在放置平臥位后出現血壓下降數值>術前血壓20%,將手術床調整至左側傾斜15°及泵注多巴胺3～5μg/kg·min后血壓回升。其余患者麻醉效果確切，手術過程平穩，所有娩出新生兒經處理后Apger評分為9～10分。10例全麻患者,術后帶管送重癥監護室(ICU)繼續治療。2例死亡產婦為重度PH合并心衰,且其中1例合并血小板減少,術后死于重度肺動脈高壓,頑固性心衰,急性腎功能衰竭,凝血功能障礙。所有娩出胎兒均送至新生兒監護室繼續治療，其中1例胎兒宮內窘迫、肺發育不良在新生兒監護室治療期間因家屬放棄治療死亡，其余胎兒Apger評分1min7～9分，經處理后5min 8～10分,見表1。輕度PH患者麻醉后血壓較麻醉無明顯變化(P>0.05)，中度PH及重度PH患者麻醉后血壓均低于麻醉前血壓(P<0.05)，中度PH患者經處理后血壓好轉，持續時間較短。輕、中、重度PH患者胎兒取出后血壓均低于麻醉前血壓(P<0.05)，見表2。

表1 妊娠合并PH患者一般資料及母兒結局

表2 妊娠合并PH患者各期血流動力學變化

討 論

妊娠期間孕婦總循環血容量逐日增多，血流動力學的生理改變使已經存在的肺血管疾病限制增加的血容量流向肺，加重右室的負擔，加速右心衰竭的發生。一些有右向左分流的先天性心臟病患者可加重原有的低氧血癥，進一步導致肺血管收縮，加重肺動脈高壓，從而形成惡性循環，最終導致右心衰竭及全心衰竭。Weiss等[2]報道的27例妊娠合并肺動脈高壓患者中, 孕婦死亡率為30%。因此，妊娠合并PH患者麻醉風險極高，術中管理難度大。

對于妊娠合并PH患者麻醉方式的選擇，目前尚無明確的指南和標準，也無大樣本對照試驗研究指出哪種麻醉方式具有明顯優勢，但麻醉及手術中的手術刺激、交感神經性緊張、肺泡缺氧、高碳酸血癥、酸中毒、低溫及一些炎性介質等均可引起肺血管阻力增多。剖宮產胎兒取出時，腹腔壓力驟減，大量血液聚集于腹腔，使回心血量驟減，導致血壓明顯降低；給予縮宮素后子宮收縮大量的血液又被擠回心臟，使心臟負荷加重，導致心衰。

椎管內麻醉對心臟功能抑制作用弱，對血流動力學干擾小，其外周血管擴張作用可減少心臟負荷，降低心肌耗氧。同時避免了機械通氣對體、肺循環的干擾，降低了因氣管內插管所帶來的肺部感染風險[4]。本文總結的30例椎管內麻醉患者，心功能Ⅱ～Ⅲ級，合并輕、中度PH，16例患者采用連續硬膜外阻滯麻醉，小劑量、分次及緩慢給藥，除1例術中牽拉反應引起患者不適外，其余麻醉效果滿意。14例腰硬聯合麻醉患者，2例在平臥時出現血壓下降明顯，將手術床左傾15°，給與泵注多巴胺3～5μg/kg·min，患者血壓很快便回升，所有患者麻醉效果滿意，術中血流動力學平穩。因此，椎管內麻醉用于心功能Ⅱ～Ⅲ級，合并輕、中度PH的患者，在保證手術要求的同時，避免了血流動力學的劇烈波動，同時將手術床左傾15°預防仰臥位低血壓綜合征，對于血壓降低的患者，可適當應用血管活性藥物。

全身麻醉效果確切，并可保證可靠的呼吸管理，對于妊娠合并重度PH、心功能Ⅲ～Ⅳ級、不能平臥的患者，還可通過氣管導管吸入肺動脈擴張劑進行治療。但全麻藥物對心臟功能有不同程度的抑制，并可增加肺部感染的風險[5]。本文10例患者采用了全身麻醉，均為重度PH患者，心功能Ⅲ～Ⅳ級，病情危急，在麻醉誘導時，緩慢靜推依托咪酯及肌肉松弛劑，避免循環的劇烈波動，血壓過低時給予血管活性藥物泵注維持。由于阿片類藥物可通過胎盤屏障從而影響胎兒的呼吸，因此我們選擇在胎兒娩出后給予靜注芬太尼及泵注瑞芬太尼，由此帶來的問題是手術開始時的疼痛刺激，可使產婦體內兒茶酚胺類物質大量釋放，引起血壓及心率的驟增，這種血流動力學的波動對于正常產婦來說是可以耐受的，而對合并重度PH的產婦而言可使心臟負荷進一步加重，從而加重心衰。七氟醚有鎮痛、鎮靜及肌松作用，同時可使子宮肌肉松弛,降低子宮收縮力,增加失血的可能性。房小斌等[6]發現對于七氟醚吸入濃度<3.5%時對新生兒Apger評分無顯著影響。我們在手術開始時給予吸入七氟醚濃度2%，待胎兒娩出后給予阿片類藥物，同時降低七氟醚濃度為1%～1.5%,在控制血流動力學劇烈波動的同時，盡量減少高濃度吸入七氟醚時間，減小對子宮收縮的影響。胎兒娩出后采用頭高腳低位，給予西地蘭0.4mg及呋塞米20mg靜注，以減輕心臟負荷。

產后1～3d內，組織內潴留的水分進入血循環，致體循環血量再度短暫的增加，心臟負荷有所加重，對于心功能3～4級，重度肺動脈高壓的產婦極易發生心力衰竭。本組10例采用全身麻醉的患者術后均帶管入ICU行呼吸機支持治療，在充分鎮痛、鎮靜的情況下，應用血管活性藥物維持適當的心率及血壓，應用前列地爾擴張肺動脈、降低肺動脈壓力，酌情限制液體入量，并給予促進宮縮、營養心肌、防止深靜脈血栓形成、強心、利尿、避免術后急性心衰及急性腎功能衰竭的發生。除2例患者死亡外，其余8例患者均在術后第4～7天順利拔管，返回病房。

總之，妊娠合并肺動脈高壓的孕產婦病情兇險，此類患者行剖宮產時麻醉的選擇及管理均應充分考慮患者心功能狀態及肺動脈高壓的嚴重程度，盡量維持患者循環功能穩定。椎管內麻醉可應用于妊娠合并輕、中度肺動脈高壓患者剖宮產手術，但對于心功能極差合并重度肺動脈高壓的患者宜選用全身麻醉。術后ICU的進一步治療可避免術后發生急性心衰，保障患者安全度過圍生期。

[1] 全國孕產婦死亡監測協作組，中華醫學會．全國孕產婦死亡監測結果分析[J].中華婦產科雜志,1999,34：645-649.

[2] Weiss BM,Zemp L,Seifert B，etal．Outcome of pulmonary vascular disease in pregnancy：a systematic overview from 1978 through 1996[J].J Am Coll Cardiol,1998,31：1650-I657.

[3] 姜玉新,王志剛.醫學超聲影像學[M].北京：人民衛生出版社,2010：123.

[4] 夏 星,盧家凱,卿恩明.妊娠合并先天性心臟病患者剖宮產麻醉管理45例分析[J].心肺血管病雜志,2009,28(6)：392-394.

[5] 徐 莉,郭曲練,鄢建勤.剖宮產手術腰麻中腰麻液比重的影響[J].實用預防醫學,2006,13(2)：386-387.

[6] 房小斌,姚偉瑜,謝錢靈,等.七氟醚吸入麻醉用于剖宮產對新生兒Apger評分的影響[J].臨床麻醉學雜志,2008,24：307-308.

(收稿：2014-06-10)

Anesthesia experience of caesarean section for pregnant women with pulmonary hypertension

Department of Anesthesia，Xijing Hospital，Fourth Military Medical University

Zhang Qian Xing Dong Zhang Wei et al

Objective：To explore the anesthesia management of Caesarean section for pregnant women with pulmonary hypertension(PH). Methods：Clinical data, anesthesia management and postoperative treatment of 40 cases of pregnant women with pulmonary hypertension were analyzed retrospectively. Results: 40 patients had a cesarean section, 30 patients with intraspinal anesthesia returned to the wards safely, 10 patients with general anesthesia went to ICU for further treatment. During the anesthesia, hemodynamic was stable. 2 patients died for refractory heart failure, severe PH and renal failure in ICU, the rest were extubation during 4 to 7 days after the operation. 1 premature was abandoned. Conclusion: Intraspinal anesthesia apply to the pregnant women with mild PH and moderate PH, for patients with severe PH and heart function at level Ⅲ-Ⅳ, It is best to choose general anesthesia. To use cardiovascular drugs rationally during surgery, maintain hemodynamic stability and further treatment in ICU, these are the important measure for pregnant women.

Pregnancy Pulmonary artery Hypertension,pulmonary Cesarean section Anesthesia

*國家自然科學基金項目(81070966)

妊娠 肺動脈 高血壓,肺性 剖宮產術 麻醉

R714.253

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.02.013