子宮腺肌病兩種保守性手術的臨床對比觀察

陜西中醫學院第二附屬醫院婦二科(咸陽712000)

邱育紅 田劉曼 宋麗華 洪玉鋒 劉亞紅

子宮腺肌病兩種保守性手術的臨床對比觀察

陜西中醫學院第二附屬醫院婦二科(咸陽712000)

邱育紅 田劉曼 宋麗華 洪玉鋒 劉亞紅

目的：探討子宮腺肌病兩種保守術性手術方法的治療效果。方法：94例子宮腺肌病患者，行經腹局部腺肌病病灶切除(54 例,A組)和子宮動脈栓塞術(UAE)(40例,B組)。比較兩種治療方案患者術后的月經情況、痛經緩解情況、子宮體積變化、血清 CA125值變化。結果：痛經緩解率：術后6個月、12個月,差異無統計學意義(P>0.05),術后24月差異有統計學意義(P<0.05)。 兩組術后各時與術前比較,子宮體積均明顯縮小,差異有統計學意義(P<0.05)。術后各時段不同組間術后各時期比較,A 組子宮體積近期縮小更顯著,差異均有統計學意義(P<0.05)。術后各時期 兩組CA125值比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。結論：經腹病灶切除術具較好的性價比及遠期效果,子宮動脈栓塞術為術后短期內有生育要求的患者提供了可能。

子宮腺肌病(AM) 發病率呈上升趨勢,隨著患病的年輕化和生育年齡延遲,要求保留生育功能及保留子宮的患者成為臨床治療方法選擇是難點,藥物治療無效或效果差的患者可考慮保守手術治療[1]。本文回顧性分析我院2008 年1月至 2013 年 12月，行經腹局部腺肌病病灶切除和子宮動脈栓塞術(UAE)治療的AM患者的病歷資料,比較不同治療方案患者術后，月經改變、痛經緩解、子宮體積大小變化、血清 CA125值變化,現報道如下。

資料與方法

1 一般資料 AM患者94例,其中行經腹病灶切除術 54 例(A組),UAE 40 例(B組)。兩組均根據患者臨床病史、體征(婦科檢查)，輔助檢查(B 超或磁共振成像及CA125值)確診為子宮腺肌病。A、B 兩組患者平均年齡(34.28±6.01 歲 vs 32.98±6.36歲) 、術前平均子宮體積(227.49±93.13cm3vs 225.64±97.56cm3) 、血清 CA125值( 70.50±20.37u/mlvs 63.30±21.13u/ml) 各項指標對比，差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組患者術前檢驗性激素全套提示無明顯異常。A、B 兩組術前痛經患者分別有 50 例( 92.59%)、37 例(92.50%)；術前月經量多致貧血患者分別有 26 例( 48.15%)、19 例( 47.15%)。兩組比較無統計學差異(P>0.05)。

2 方 法 ①經腹腺肌病病灶切除術：硬腰聯合麻醉,取仰臥位,恥骨聯合上縱或橫切口。暴露子宮,宮體注射垂體后葉素稀釋液減少出血,仔細觸摸子宮,確定腺肌病灶大小范圍,侵入肌層深度,根據病灶部位及大小選擇縱行或梭形切口：局限性病灶,切開宮體病灶,直達正常肌壁,徹底清除病灶組織；彌漫型病灶,從宮底部縱行切開整個宮體至子宮峽部,U 形或半 U 形切除病灶組織,保留兩側宮角及輸卵管開口處的正常解剖結構,盡可能徹底清除病灶組織。修剪局部子宮內膜及子宮肌層組織塑形。清除異常病灶及周圍異常增厚的肌壁組織，觸及周圍組織為正常子宮肌壁視為切除比較充分。②子宮動脈栓塞術：局部備皮,采用Seldinger法,局部麻醉后行右股動脈穿刺插管,置入5F的cobra導管，血管造影(DSA)顯示下同軸導絲的引導，插入髂內動脈造影,分別超選擇至左和(或)右子宮動脈。行子宮動脈造影,了解子宮動脈的供血區及腫瘤的血供，采用聚乙烯醇(PVA)微粒+超液化碘油10ml行雙側子宮動脈栓塞術(UAE)。

3 觀察項目 分別于術后 6、12、24個月隨訪。內容包括痛經情況、盆腔B超(子宮體積變化)、月經情況、婦科檢查、血清 CA125值。

4 療效評價標準 ①痛經的療效評價標準[2]：完全緩解：經治療后痛經完全消失；明顯緩解：經治療后痛經評分降低 2 級或以上；部分緩解：經治療后痛經評分降低 1 級；無效：經治療后痛經評分級別不變；復發：經治療后痛經緩解或消失后再次痛經程度同術前或大于術前的痛經。完全、明顯及部分緩解認為臨床痛經緩解。痛經緩解率=(完全緩解+明顯緩解+部分緩解例數)/痛經總例數。②子宮大?。喊垂?3/4лabc)(abc為子宮上下徑、左右徑、前后徑) 計算子宮的體積。③血清 CA125值：CA125≤35u/ml為標準。

5 統計學方法 統計分析采用SPSS15.0軟件完成。兩組間計量資料的比較采用兩獨立樣本的t檢驗。P<0.05 差異有統計學意義。

結 果

1 兩組患者術后痛經緩解比較 見表1。A、B 兩組術后6個月、12個月與術前比較痛經緩解率，差異無統計學意義(P>0.05)；術后24月兩組比較痛經緩解率差異有統計學意義(P<0.05)。A 組術后6個月痛經未緩解2 例(4.0%),24個月后痛經再次復發4例 (8.0%)；B 組分別為2 例(5.4%),8 例(21.6%)，B組術后遠期痛經緩解率較A組差。

表1 兩組手術前后痛經情況比較

注：與術前比較*P<0.05，與A組比較△P<0.05

2 兩組患者術后子宮體積大小變化 見表 2。兩組術后6、12、24個月與術前比較,子宮體積均縮小明顯(P<0.05)。兩組間術后各時段比較,A 組子宮體積縮小更明顯,6個月時為著，差異均有統計學意義(P<0.05)。

3 兩組患者術后 CA125值變化 見表 3。兩組患者術前平均 CA125值均稍升高，兩組中52例、38例CA125值術后6 個月降至正常，至 24個月時降為正常例數為54例、39例。兩組間術后各時期 CA125值比較，差異均無統計學意義(P>0.05) 。

表2 兩組子宮體積比較

注：與術前比較*P<0.05，與A組比較△P<0.05

表3 兩組血清CA125值比較

討 論

腺肌病患者因痛經和壓迫癥狀為臨床常見手術指征,評估痛經緩解率是治療是否有效的關鍵指標[3]。經腹異位病灶切除術后近遠期痛經緩解率國內為 60%～92.3%,國外為 89% 左右[4]。UAE 術后近遠期痛經緩解率為72.5%。本研究中經腹病灶切除與子宮動脈栓塞兩組患者痛經緩解率術后24個月分別為 84.0%、78.3%，與術前相比，痛經均明顯緩解，近期痛經緩解率差異均無統計學意義,遠期痛經緩解率差異有統計學意義。兩種保守性手術對子宮腺肌病癥狀改善均有效，經腹子宮病灶切除遠期痛經緩解率更好；術后24月B組痛經復發率高于A組，分析可能與子宮血管側枝循環建立、腺肌病灶壞死不完全有關。

異位子宮內膜腺體及間質侵入子宮肌層呈不同程度異常增生，故子宮體積異常增大。本研究結果顯示，兩種不同術式均縮小了子宮體積，宮腔面積均相應減小，子宮肌層收縮更協調，臨床癥狀得到改善。其中A 組效果更佳?？紤]為經腹手術直接切除了病灶組織，從而使子宮體積快速明顯縮小。子宮動脈栓塞術使病灶纖維組織缺血壞死，病灶溶解吸收緩慢，從而使子宮體積縮小緩慢，所需時間較長[5-6]。本研究中，經腹病灶切除術直接去除病灶使血清CA125降低；子宮動脈栓塞則使異位病灶缺血缺氧壞死，使血清CA125來源減少，檢測CA125降低；推測術后檢測子宮腺肌病患者CA125水平,可作為評估手術療效及檢測復發指標。

經腹異位病灶切除術和 UAE治療子宮腺肌病均具有較好的療效，兩種術式各有利弊。病灶切除術直接去除異位病灶，子宮體積恢復較快，近遠期痛經緩解率明顯，切除組織常規送病理檢查，診斷明確，月經量改善明顯；但術后患者切口疼痛明顯、短期內妊娠受限。UAE 為微創治療方法，子宮體積恢復較慢，痛經遠期效果較差；但術后痛苦小，不改變子宮解剖結構，可重復操作，術后妊娠時間不受限。但是部分學者認為子宮動脈栓塞術會影響子宮及卵巢的血運，從而對妊娠有不利影響，可能會導致不孕、流產、早產并增加剖宮產率[7]?？偟膩碚f，經腹病灶切除術具較好的性價比及遠期效果，子宮動脈栓塞術為術后短期內有生育要求的患者提供了可能。臨床如何選擇治療方式需醫師及患者雙方遵循個體化原則并進行多方面溝通后綜合考慮決定，制定更適宜的個體化方案。

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(收稿：2014-04-24)

子宮腺肌病/外科學 子宮動脈栓塞術/方法 @病灶切除術

R711.71

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.02.016