益氣通脈湯聯合常規西藥治療心肌梗塞后心絞痛患者的效果及安全性分析

馬 駿 范 輝 雷鈺嬌

新疆醫科大學附屬中醫醫院心臟中心 (烏魯木齊830000)

益氣通脈湯聯合常規西藥治療心肌梗塞后心絞痛患者的效果及安全性分析

馬 駿 范 輝 雷鈺嬌△

新疆醫科大學附屬中醫醫院心臟中心 (烏魯木齊830000)

目的：探討益氣通脈湯聯合常規西藥治療心肌梗塞后心絞痛(PMIA)的臨床療效與安全性。方法：將PMIA患者148例隨機分為治療組與對照組各74例。對照組予以常規西藥治療，治療組在對照組的基礎上加用中藥益氣通脈湯治療，對比兩組的臨床治療效果及不良反應。結果：治療組的心絞痛和中醫證候總有效率分別為93.24%、95.95%，均顯著高于對照組的82.43%、89.19%(P<0.05)；治療后治療組的心絞痛發作頻率及TIB顯著低于對照組(P<0.05)；治療后治療組的血脂指標(TC、TG、LDL-C)均顯著高于對照組(P<0.05)；治療組的心臟事件發生率為6.76%，顯著低于對照組的28.38%(P<0.05)。結論：益氣通脈湯聯合常規西藥治療心PMIA能夠改善臨床癥狀，保護心功能，提高臨床療效，并可預防PMIA發作及再梗死。

心肌梗塞后心絞痛(PMIA)是指急性心肌梗塞患者在胸痛癥狀緩解后1～30d內復發心絞痛，心絞痛類型屬于不穩定型。PMIA是一種較為常見的心肌梗塞并發癥，PMIA發作多提示患者臨床預后不良，如不及時采取有效治療，可能誘發再梗塞、猝死以及急性心力衰竭等嚴重后果[1]。目前，臨床治療PMIA的主要目的是緩解胸痛癥狀，預防再梗塞或者梗塞灶延展，改善患者的心功能，預防發生猝死或者心衰等。主要采用改善血液流變學、降低心肌耗氧量、解除冠狀動脈痙攣以及抗凝等，但長時間用藥副反應較多，尤其是長期使用硝酸酯類藥物可誘發部分耐藥性作用[2]。PMIA屬于中醫學“真心痛”、“胸痹”等范疇，屬于本虛標實之癥，本虛為臟腑陰陽氣血虛衰，標實為風痰瘀火，當治以益氣、化瘀、通脈之法。我院對PMIA患者在常規西藥治療的基礎上加用益氣通脈湯治療，獲得了較為滿意的療效，現報道如下。

臨床資料 納入2012年1月～2014年12月，我院收治的PMIA患者148例，隨機分為治療組與對照組各74例。治療組男31例，女43例；年齡40～75(63.45±8.24)歲；心梗部位：38例前間壁，24例下壁，10例廣泛前壁，2例高側壁；合并癥：36例高血壓，22例高血糖，43例高脂血癥。對照組男34例，女40例；年齡42～73(63.71±8.55)歲；心梗部位：34例前間壁，24例下壁，15例廣泛前壁，1例高側壁；合并癥：32例高血壓，24例高血糖，41例高脂血癥。兩組的基線資料經統計學比較無明顯差異(P>0.05)。

診斷標準 ①西醫診斷標準符合《不穩定型心絞痛診斷和治療建議》[3]中的PMIA診斷標準；②中醫診斷符合《中藥新藥臨床研究指導原則》中關于胸痹的診斷標準，均屬于氣虛血瘀證。

納入標準 ①符合中西醫診斷標準，屬于中醫辨證氣虛血瘀型；②均為梗塞后1～30d內再發梗塞；③年齡在40～75歲之間，性別不限；④均能夠配合治療與臨床試驗觀察；⑤患者均自愿參與本次研究，簽署了知情同意書。

排除標準 ①心肌梗塞病程>30d；②合并甲狀腺功能亢進、嚴重心肺功能不全、肝腎功能障礙、造血系統疾病、重度高血壓以及其他類型心臟疾病；③合并精神神經障礙、語言障礙等影響治療及療效觀察者；④過敏性體質或者對多種藥物過敏者；⑤治療依從性較差或臨床資料不全影響療效判定者。

治療方法 兩組均予以臥床休息，盡量減少說話，控制飲食清淡，宜進流質飲食，遵循少食多餐原則，并鼓勵患者多飲水。予以常規對癥支持治療，例如降血壓、降血脂、降血糖以及吸氧等。

對照組予以常規西藥治療，即予以極化液治療，予以硝酸酯類藥物靜脈滴注；予以拜阿司匹林(國藥準字J20080078)口服，100mg/d；予以β受體阻滯劑美托洛爾(進口藥品注冊號：H20100171)口服，95～190mg/d，1d1次；予以ACEI類藥物培哚普利(國藥準字H20034053)口服，2～4mg/d；予以他汀類藥物阿托伐他汀鈣片(國藥準字H20103631)口服，10mg/d；予以硝酸甘油(國藥準字H23021574)舌下含服，0.25～0.5mg/次，每5min可重復1次直至疼痛緩解。用藥4周為1療程，連續用藥2療程。

治療組在對照組常規西藥治療的基礎上，加用中藥益氣通脈湯口服，藥用：黃芪30g，黨參、當歸、丹參、紅花、三七粉、柴胡、葛根、枳殼、桔梗及牛膝各15g，桂枝、川芎及赤芍各10g，炙甘草6g。上述方劑1d1劑水煎取汁300mL，分早晚各1次溫服，4周為1療程，連續治療2療程。

療效標準 安全性指標 分別于治療前后各檢查1次常規體檢項目、肝腎功能、血尿便常規等，并隨時記錄治療期間藥物不良反應發生情況。

療效性指標 心絞痛發作頻率：觀察和記錄患者每周心絞痛發作情況；中醫癥狀：觀察治療前及治療后主要臨床癥狀改善情況，包括胸悶、胸痛、心悸、氣短、乏力、脅肋脹痛及腰膝酸軟，并采用半定量法進行量化評分，按照無、輕、中、重度以0～6分評價，各項總分為證候總評分；心電圖檢查：常規進行24h動態心電圖檢查，記錄缺血總負荷(TIB)變化；血脂指標：檢測空腹血總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。

心絞痛療效判定標準 顯效：臨床完全或基本消失，心電圖檢查基本恢復正常，硝酸甘油用量、PMIA發作次數與持續時間降低≥80%；有效：臨床癥狀顯著減輕，心電圖壓低ST段回升>0.05mV，硝酸甘油用量、PMIA發作次數與持續時間降低50%～80%；無效：癥狀及心電圖無明顯改善，PMIA發作次數與持續時間無明顯改善，硝酸甘油用量減少不足50%。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

中醫證候療效判定標準 顯效：臨床癥狀消失或中醫證候減分率為70%以上；有效：臨床癥狀顯著改善，中醫證候減分率30%～70%；無效：癥狀無改善或加重，中醫證候積分降低不足30%甚至增加。

治療結果 心絞痛療效 治療組的心絞痛治療總有效率相比于對照組顯著提高(P<0.05)，見表1。

表1 兩組心絞痛療效比較

中醫證候療效 治療組的中醫證候總有效率相比于對照組顯著提高(P<0.05)，見表2。

表2 兩組的中醫證候療效比較

心絞痛發作頻率及TIB 兩組治療后心絞痛發作頻率及TIB均顯著降低(P<0.05)，且治療組顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后心絞痛發作頻率及TIB比較

血脂指標 治療后兩組TC、TG、LDL-C水平均顯著降低，且治療組顯著低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療前后血脂指標比較

安全性評價 兩組治療前后肝腎功能檢查、血尿便常規檢查均無異常，治療期間無藥物相關性副反應。

心臟事件 治療組2例再發心絞痛，1例再發心肌梗塞，2例心力衰竭，心臟事件發生率為6.76%；對照組9例再發心絞痛，2例心肌梗塞延展，4例再發心肌梗塞，4例心力衰竭，2例猝死，心臟事件發生率為28.38%。治療組的心臟事件發生率顯著低于對照組(χ2=14.679，P=0.000<0.05)。

討 論 PMIA屬于不穩定型心絞痛，病情變化較快，如不及時采取有效治療，將影響心肌梗塞的近遠期療效，甚至可導致心功能進一步惡化或者誘發其他心臟事件，故心肌梗塞患者并發PMIA時多提示臨床預后不良。目前臨床多采用藥物治療，但溶栓治療具有較大的局限性，僅適用于發病時間<6h并且無溶栓禁忌癥者，治療時間窗較短，大部分患者不具備溶栓治療條件[4]。硝酸酯類藥物反復長期使用不僅可能引起耐藥性，還可出現作用時間縮短以及血流動力學效應降低等[5]。因此，臨床單純應用上述西藥治療PMIA往往難以獲得滿意療效，甚至可能導致心肌缺血加重。

祖國醫學認為PMIA屬于中醫學“真心痛”、“胸痹”等范疇，屬于本虛標實之證，本虛為臟腑氣血衰微，多以年老體衰、勞逸失調、臟腑功能衰減而致陰陽氣血不足，氣為陽，氣虛則上焦陽虛，導致營血推動無力，運行滯緩，積久而成血瘀，導致氣血不足。標實為痰濁痹阻，多因脾胃運化失司，水液內停化而為飲，久聚而凝結成痰，水飲痰濕凌心可致心氣足遏以及血行不暢[6]。因此，氣虛血瘀貫穿疾病始末，以氣滯、血瘀共同存在并相互影響導致復雜的臨床表現與病理生理變化。其病機總結起來無非心脈痹阻，故治療本病的關鍵在于“通”，一方面化痰祛瘀通脈，另一方面補氣益氣助運，通補兼施，可實現氣旺血生，帥血有力，繼而疏散血瘀及痰濁，助血氣健運通暢，緩解諸癥[7]。賈鳳玖等[8]對PMIA患者應用中藥制劑丹參注射液輔助西藥治療，心電圖總有效率和PMIA發作改善率均較西藥治療對照組顯著提高，CRP水平較對照組顯著降低。提示中西醫聯合治療PMIA能夠改善血管內皮功能，保護心肌損傷并抑制炎性損傷，改善臨床預后。益氣通脈湯中黃芪具有補中益氣之功效，配伍黨參可起到協同作用，增強補氣扶正之功效；三七粉、赤芍、紅花、當歸及川芎均具有活血化瘀以及祛瘀止痛之功效；桂枝具有溫通心陽之功效；丹參具有溫通心脈以及活血化瘀之功效；桔梗、柴胡與牛膝、枳殼配伍可升降并濟，從而調暢氣機以及活血行氣；葛根具有升陽舉陷之功效，甘草可調和諸藥[9]。全方通補兼施，可起到益氣活血、祛瘀通脈之功效，與PMIA病因病機完全契合。現代藥理學研究表明，黨參與黃芪具有擴張冠狀動脈以及改善心肌循環等作用，從而增強心肌的耐缺氧和耐缺血能力，促進心功能的康復；丹參具有降血脂、清除氧自由基、擴張心腦血管以及抑制血小板聚集等作用，能夠有效預防動脈粥樣硬化斑塊的形成，從而預防再梗塞或梗塞灶擴展；三七及當歸具有擴張冠脈、增加冠脈血流量、抑制血小板聚集以及血栓形成等作用，此外，當歸還可降低膽固醇，有效預防再梗塞；葛根還具有調節纖溶活性，提高冠脈內血栓穩定性以及清除血栓等作用，對于PMIA的治療與復發具有重要作用[10]。

本研究中，治療組在常規西藥治療的基礎上加用益氣通脈湯治療，心絞痛總有效率達93.24%，較對照組的82.43%顯著提高，且心絞痛發作頻率較治療前與對照組顯著改善。證實治療組治療方案能夠起到更好的擴張冠脈、提高冠脈血液流量、保護心肌缺氧缺血以及降低心肌耗氧量等作用，促進心絞痛癥狀的改善。治療前患者均存在不同程度的心悸、胸痛及胸悶等癥狀，經相應治療后均得以顯著改善，而治療組的證候總有效率達95.95%，顯著優于對照組的89.19%，與徐敏等[11]報道結果接近，說明益氣通脈湯輔助西藥治療PMIA能夠更好地改善臨床癥狀，對PMIA的治療作用更為顯著。TIB是目前臨床平均價心肌缺血程度的唯一量化指標，對臨床治療決策、病情及預后判斷均具有重要指導價值。治療組治療后TIB較治療前降低了81.67%左右，明顯高于對照組的56.71%，與姜宏等[12]研究結果相似。提示益氣通脈湯具有更好的抗心肌缺氧缺血作用，這可能是降低PMIA發作頻率、持續時間、預防再梗塞以及改善臨床預后的基礎。PMIA的發生及發展與動脈粥樣硬化密切相關，而血脂增高是發生動脈粥樣硬化的高危因素，并可誘發血小板聚集、血液粘稠度升高、血栓形成等其他危險因素[13]。本研究中兩組治療后兩組的血脂指標(TG、TC、LDL-C)均顯著降低，且治療組各項指標的降低幅度顯著優于對照組，證實本方能夠降低血脂水平，預防或者抑制脂質沉積、浸潤，從而抑制粥樣硬化的形成，穩定粥樣硬化斑塊，降低血管內膜損傷，預防血栓的形成。

綜上所述，益氣通絡湯聯合常規西藥治療PMIA能夠有效改善臨床癥狀，降低血脂水平，保護血管內皮功能、心功能與自主神經功能，減輕PMIA發作頻率與程度，預防再梗塞或梗塞灶擴展，改善臨床預后。

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(收稿2015-05-29；修回2015-06-27)

心絞痛/中西醫結合療法 阿司匹林/治療應用 @益氣通脈湯

R541

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.11.011

?陜西中醫藥大學(咸陽712046)