血管性認知障礙的各中醫證型間血管內皮功能的比較研究

羅家祺 胡慧菁夏 明 李堅翔 馮青根 劉龍民

上海市普陀區中心醫院(上海 200062)

血管性認知障礙的各中醫證型間血管內皮功能的比較研究

羅家祺 胡慧菁△夏 明 李堅翔 馮青根 劉龍民

上海市普陀區中心醫院(上海 200062)

目的:觀察和分析血管性認知障礙(VCI)的各中醫證型血管內皮功能及其智能情況。方法：將符合VCI診斷的患者進行辨證分型，分為腎虛髓減型、心肝陰虛型、心脾兩虛型、痰濁阻竅型、氣滯血瘀型，每型各收集30例，檢測其血管內皮素-1(ET-1)、一氧化氮(NO)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)及簡易智能精神狀態量表(MMSE)并進行評分對比。結果: 氣滯血瘀型和痰濁阻竅型的ET-1及hs-CRP水平均較其余各組有所上升；腎虛髓減型、心肝陰虛型的NO水平與痰濁阻竅型、氣滯血瘀型比較差異顯著；氣滯血瘀型和痰濁阻竅型的MMSE積分明顯低于其余各型。結論：ET-1、hs-CRP水平與VCI的中醫證型及認知功能損傷有一定關系，可作為VCI中醫辨證的參考指標。

血管性認知障礙(vascular cognitive impairment，VCI)指與腦血管疾病相關的認知障礙，有腦卒中或亞臨床腦血管損傷證據，至少有一個認知領域受損的臨床綜合征[1]。主要表現為輕度的注意力下降，執行功能存在障礙，記憶力減退程度相對較輕。而非癡呆型血管性認知障礙是處于認知正常到血管性癡呆之間一個重要的過渡階段。我們從中醫同病異治的角度出發，探討非癡呆型血管性認知障礙的不同中醫辨證分型下，相應的血管內皮功能及認知功能情況。所以對不同中醫證型的血管性認知障礙患者的血清中的內皮素-1(ET-1)、一氧化氮(NO)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)進行檢測，并通過簡易智能精神狀態量表(MMSE)對患者的認知功能進行評估，以探討中醫證型、血管損傷、認知功能損傷之間的關系及規律。

臨床資料 臨床病例資料為上海市普陀區中心醫院中醫內科病房2012年6月～2014年6月，收治的血管性認知障礙患者。對這些患者進行中醫辨證分型，按腎虛髓減型、心肝陰虛型、心脾兩虛型、痰濁阻竅型、氣滯血瘀型的分型收集病例，每種證型收集30例，共納入150例，男性89例，女性61例，平均年齡為75.85±7.63歲，其中文盲15人，小學學歷78人，中學以上學歷57人。五組資料不存在顯著差異。

入選標準 參照《輕度血管性認知障礙早期診斷建議標準》入選的病例應存在：腦血管病或其相關危險因素(有頭顱CT或MRI證據)；有認知功能波動性下降；注意和執行功能下降明顯，但尚不夠癡呆診斷。經過神經心理量表檢測：簡易智能精神狀態量表(MMSE)評分文盲>17分且<30分，小學>20分且<30分，中學以上組>24分且<30分。Hachinski缺血評分表(HIS)>7分；臨床癡呆評定量表(CDR)0.5分。中醫辨證標準：使用《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》中癡呆的辨證標準,將血管性認知障礙分為：腎虛髓減型、心肝陰虛型、心脾兩虛型、痰濁阻竅型、氣滯血瘀型。

研究方法 對進入研究的患者進行中醫證型、血管內皮素1、一氧化氮、高敏C-反應蛋白的觀察統計。其中，神經心理學測試、舌苔脈象與中醫辨證于入院3天內記錄，患者血樣于入組后次日清晨空腹抽取靜脈血，用抗凝管收集，離心取上清液以檢測ET-1、NO及hs-CRP。標本收集后分裝,凍存于-20℃，ET-1用放射免疫法測定,NO用硝酸還原酶比色法測定。血清hs-CRP含量檢測，采用散射比濁法測定。以上指標的檢測均嚴格按照試劑盒及相關儀器說明進行，由本院實驗中心專業技術人員進行操作。

研究結果 經過統計學分析，可以發現ET-1、NO、hs-CRP及MMSE在五個證型組間總體上存在統計學差別(P<0.05)。進一步對各組間兩兩比較發現：痰濁阻竅型和氣滯血瘀型VCI患者的ET-1及hs-CRP水平均明顯高于腎虛髓減型、心肝陰虛型、心脾兩虛型三組，有顯著統計學差異(P<0.05)；痰濁阻竅型和氣滯血瘀型VCI患者的MMSE水平則明顯低于腎虛髓減型、心肝陰虛型、心脾兩虛型三組，有顯著統計學差異(P<0.05)。腎虛髓減型、心肝陰虛型VCI患者的NO檢測水平高于痰濁阻竅型、氣滯血瘀型患者，有統計學差異(P<0.05);但是心脾兩虛型VCI患者的NO水平，與其他四個證型組進行比較，則未見統計學差異(P>0.05)。痰濁阻竅型和氣滯血瘀型兩組之間的ET-1、NO、hs-CRP及MMSE的對比(P>0.05)。各證型之間比較P均<0.05，故可以認為各指標均數總體上存在差別。

表1 五種證型間ET-1、NO、hs-CRP、MMSE的比較

討 論 血管性認知障礙是由腦血管損傷引起的認知功能障礙，包含了從輕度認知功能損害(MCI)到癡呆的認知功能異常情況，腦血管損傷涵蓋了卒中、血管炎、血管淀粉樣變、外傷等諸多原因導致的腦血管損害。VCI為神經血管單元失能及腦血流調節障礙所致，血管壁的內皮細胞及血管壁外的膠質細胞氧化應激及免疫炎性反應致神經元損害是神經血管單元失能的關鍵因素[2]。國內有人對浙江省桐廬縣60歲以上的老年人口進行認知功能的調查，發現當地老年認知功能障礙總體患病率約7.4%[3]。我國目前尚無大樣本并且可靠的流行病學調查研究結果，但是根據目前臨床的實際情況，可以推論我國的輕度血管性認知障礙的發病人群也有相當規模。特別是考慮到目前越來越高的腦血管疾病發病率，并對照國外研究情況，可以估計我國的血管性認知障礙患者也是一個龐大的并且不斷增長的數字。如果任其發展成為癡呆，必然會給社會、醫療系統以及患者家庭帶來沉重的負擔。所以加強對血管性認知障礙的重視、研究與治療，是為了及早發現可治療的血管性原因和危險因素，以便于早期診斷有前期癥狀的病例，從而及早開展血管性癡呆的一、二級預防。

VCI患者多數存在執行功能障礙、視覺空間技能下降、動作遲緩、笨拙、走路不穩等衰老、癡呆的表現，記憶力的減退尚在其次。《靈樞·海論》認為：“腦為髓之海……髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”。《臨證指南醫案》指出“中風初期神呆”,《雜病源流犀燭·中風》發現“中風后善忘”，這都表明了腦血管疾病與認知障礙存在明確的關系。

西醫理論認為血管性認知障礙與血管損傷密切相關，從中醫理論角度分析多是由于痰瘀阻滯經絡，氣血不能正常上供腦竅，導致清竅失養，髓減腦消，甚至痰瘀蒙蔽清竅，而致認知下降。《辨證錄》也將呆病歸于痰濁，“肝郁則木克土，而痰不能化，胃衰則土制水，而痰不能消，于是痰積于胸中，盤據于心外，使神明不清，而成呆病矣”。《石室秘錄》指出：“痰氣最盛，呆氣最深”，《醫林繩墨》認為：“有問事不知首尾，做事忽略而不記者，此因痰迷心竅也”。清代王清任從瘀血立論，提出呆病是由于“氣血凝滯腦氣，與臟腑之氣不相接”而致。 所以他認為“凡有瘀血也令人善忘”。有學者總結，心腎虧虛、腦髓不足是本病的根由，而血瘀、痰濁阻滯腦竅，蒙敝清竅，而致神明失聰是直接因素[4]。而且痰濁或瘀血較重的患者由于清竅蒙蔽，腦髓消減更加嚴重，故而這些患者的認知能力下降應該更加明顯。因此在治療方面，多數醫家立足于補腎扶正等基礎之上，都強調化痰及活血的大法。《石室秘錄》提出“治呆無奇法，治痰即治呆也”。清代陳無擇為治療呆病，提出了：洗心湯、還神至圣湯、蘇心湯、啟心救胃湯、指迷湯等。其治療皆以正虛痰阻立論，治療上提出了“開郁逐痰，健胃通氣，則心地光明，呆景盡散也。”他認為“不知正虛必然生痰，不祛痰則正氣難補，補正氣而因之祛邪，是消痰仍是補正也。雖然痰消而正氣旺，是痰即邪也。補正而佐以攻痰，引祛痰之藥直入于心宮，以掃蕩其邪，邪見正氣之旺，安得不消滅于無蹤哉。”而《類證治裁》指出：“血瘀于內，善忘如狂，可用代抵當湯治療。”

在本研究中，我們發現痰濁阻竅型和氣滯血瘀型的患者血管內皮素1及高敏C反應蛋白水平較其余各組存在明顯差異，提示這兩個證型存在更加顯著的血管損傷。而且痰濁阻竅型和氣滯血瘀型的患者MMSE積分明顯低于其他辨證分型患者，提示這兩個證型的患者可能存在更為明顯的認知下降。這說明痰濁和瘀血可能與血管損傷存在明顯關聯，而成為VCI患者認知功能下降的最主要病理因素，在VCI的發病和轉歸中起著重要的作用。因此我們認為血管性認知障礙中ET-1、hs-CRP與中醫證型及認知功能損傷程度存在關聯，可以作為中醫辨證及評估認知功能損傷的參考指標。

[1] Gorelick,Scuteri A,Black SE,et al.Vascular contributions to cognitive impairment and dementia:A statement for healthcare professionals from the American Heart Association/Amercian Stroke Association[J].Stroke,2011,42(9):2672-2713

[2] 彭丹濤.血管性認知障礙的診治進展[J].中國卒中雜志,2014,9(6):463-465.

[3] 吳國平,萬大勇,方姬晶,等.桐廬縣老年認知功能障礙發病狀況的調查研究[J].現代實用醫學,2014,26(4):394-395

[4] 陳紅霞.滋腎調心活血法對腦卒中后血管性輕度認知功能損害患者的影響[J].陜西中醫,2012,33(3):299-300.

(收稿2015-01-17；修回2015-03-11)

Comparative study the endothelial function between TCM syndrome types of vascular cognitive impairment

Shanghai Putuo District Center Hospital (Shanghai 200062)

Luo Jiaqi Hu Huijing Xia Ming et al

Objective:Observation and analysis of the endothelial function and intelligence between TCM syndrome types of vascular cognitive impairment(VCI) .Methods: We divided VCI patients with diagnosis of syndrome classification into the shenxu suijian type,xingan yinxu type,xinpi liangxu type,tanzhuo zuqiao type,qizhi xueyu type,each type to collect 30 cases,tested its vascular endothelin 1 (ET-1),nitric oxide (NO),hypersensitive c-reactive protein (hs -CRP) and simple intelligent mental state scale (MMSE) score were compared.Results: The levels of ET-1 and hs-CRP of qizhi xueyu type and tanzhuo zuqiao type were higher than the other types.The levels of shenxu suijian type and xingan yinxu type were observable different from tanzhuo zuqiao type and qizhi xueyu type.MMSE scores of tanzhuozuqiao type and qizhixueyu type significantly were lower than the other types.Conclusion: ET-1,hs-CRP levels have certain relations with TCM syndrome types of VCI and cognitie impairment.ET-1,hs-CRP can be used as a reference index between TCM syndrome types of the VCI.

Cognitive impairmen @TCM syndrome type @Vascular endothelial function

△上海市市東醫院(上海 200438)

認知障礙 @中醫證型 @血管內皮功能

R277.7

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.06.029