中西醫結合多模式鎮痛對混合痔術后創面疼痛的影響*

王元釗 楊 旭 葉 妮 王 軼

南京中醫藥大學附屬南京市中西醫結合醫院(南京 210014)

中西醫結合多模式鎮痛對混合痔術后創面疼痛的影響*

王元釗 楊 旭 葉 妮 王 軼

南京中醫藥大學附屬南京市中西醫結合醫院(南京 210014)

目的：觀察中西醫結合多模式鎮痛對混合痔術后創面疼痛的影響。方法：將60例混合痔手術患者隨機分為治療組(30例，采用中西醫結合多模式鎮痛方案)和對照組(30例，采用常規鎮痛方案)，觀察比較術后創面疼痛評分、局部組織水腫、創面愈合時間及其他不良反應。結果：治療組術后平均靜息痛、肛門排便痛的VAS評分及鎮痛滿意度評分均顯著優于對照組，而且術后局部軟組織水腫評分和創面愈合時間均低于對照組，術后局部滲血及其他不良反應差異不顯著。結論：中西醫結合多模式鎮痛方案對混合痔術后具有良好的鎮痛效果和安全性。

由于肛門直腸特殊的解剖部位和生理功能，肛門病術后極易發生傷口疼痛、肛門水腫等并發癥，其中混合痔術后的疼痛較為劇烈，目前臨床治療也無特異性方案，多采用鎮痛藥治療但效果不佳且不良反應明顯[1]。鑒于此，筆者在臨床中不斷探索，從中西醫結合的角度，探索出中西醫結合多模式鎮痛方案來治療圍手術期混合痔，取得了較好療效，現報道如下，以期為混合痔圍手術期鎮痛提供思路。

臨床資料 納入2013年7月～2014年8月在南京中醫藥大學附屬南京市中西醫結合醫院肛腸科行混合痔手術患者60例，按隨機數字表法分為兩組。治療組：30例，男16例，女14例，平均年齡44.32±6.03歲；對照組：30例，男15例，女15例，平均年齡42.93±6.05歲，均在腰椎麻醉下實施傳統的混合痔手術即Milligan-Morgan(M-M手術)。兩組基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。

納入標準 診斷參照中華醫學會外科學分會以及中華中醫藥學會肛腸病專業委員會等共同研討并發布的《痔臨床診治指南(2006版)》中混合痔的診斷標準。自愿參加本研究行混合痔的M-M手術治療；知情同意，完成隨訪者。

排除標準 有嚴重心、腦血管疾病，凝血機制障礙以及肝腎等功能異常者；對本研究治療方案中藥物過敏者；合并有結核、糖尿病等影響創面愈合者；妊娠期女性。

治療方法 治療組：患者在手術前2h及術后每日口服塞來昔布膠囊(批準文號J20120063)200mg，術后4h以及術后第1次排便前肌注帕瑞昔布鈉(批準文號H20130159)40mg，術后每日口服對乙酰氨基酚(國藥準字H20013003)1片，并予以本院自制制劑：“痔炎消洗劑”熏蒸創面。對照組：僅予以術后4h以及術后第1次排便前肌注帕瑞昔布鈉40mg，術后每日口服對乙酰氨基酚1片。

療效標準 疼痛評估：采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)評價術后0～24 h、25～48 h、49～72 h 3個時段內疼痛程度(0為無痛，10為難以想象的劇烈疼痛)和記錄評價次數(1次/2 h)[2]。計算平均靜息痛VAS評分(時段內總VAS評分/時段內評價次數)。采用VAS評價術后首次排便時疼痛程度。水腫評估：采用3分法評價術后第1、3、5天局部軟組織水腫情況。無水腫，計0分;輕度，創面水腫占肛周≤1/4圈，計1分;中度，創面水腫占肛周>1/4圈，而≤1/2圈，計2分;重度，創面水腫占肛周>1/2圈，計3分。采用口頭描述法在第7天對全程鎮痛滿意度進行評分，0分為極不滿意，100分最滿意。觀察創口愈合時間：從手術當天開始至創面完全愈合的天數。觀察術后索要鎮痛劑情況：包括去痛片、哌替啶等。全身不良反應：創面滲血、頭暈、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹、消化道出血、尿潴留等。

統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差表示，兩組間的比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

治療結果 術后創面疼痛程度及鎮痛滿意度評估 采用VAS評估其疼痛程度并計算平均靜息痛積分，治療組患者術后創面平均靜息痛VAS積分在3個時段內均較對照組低(P<0.001)；肛門首次排便痛的VAS積分也低于對照組患者的平均積分(P<0.001)；鎮痛滿意度方面比較差異存在統計學意義(P<0.001)，具體見表1。

表1 兩組平均靜息痛、肛門排便痛、鎮痛滿意度評分的比較(分

組織水腫評分 術后第1天兩組水腫積分比較差異(P>0.05)，而術后第3天、第5天治療組的水腫程度顯著低于對照組(P<0.001)。

創面愈合時間 以兩名肛腸專科醫師共同判斷創面完全愈合為標準并記錄其至手術日的時間段即為創面愈合時間，治療組平均愈合時間18.6±3.5d，低于對照組平均愈合時間(P<0.05)。

表2 兩組組織水腫評分、創口愈合時間的比較

術后索要鎮痛劑 治療組術后有1例用去痛片未能控制癥狀，后肌注50mg哌替啶始鎮痛；對照組術后因不能忍受疼痛而使用哌替啶50mg者14例。

術后副作用發生 術后尿潴留治療組2例，對照組為9例，術后其他全身不良反應兩組間差異無統計學意義 (P>0.05)。

討 論 中藥熏蒸療法具有2000多年的歷史，在祖國醫學相關文獻中稱之為“氣熨”、“溻漬”或“淋洗”等，肛腸病術后采用熏蒸法治療，可達到用藥直接，使用方便，見效快的目的，即所謂“藥之所達，痛疾得康”的效果[3]。本研究所采用中藥為本院協定處方制劑——“痔炎消洗劑”，方中包含生大黃、金銀花、艾葉、苦參、黃柏、五倍子、乳香、沒藥、赤芍等。方中金銀花、黃柏、大黃、五倍子清熱解毒止痛，佐以艾葉、沒藥、乳香及赤芍溫通活血止痛，共奏清熱解毒、活血通經止痛之效，現代藥理學研究發現，金銀花、苦參、黃柏可抑制大腸桿菌及皮膚真菌，具有較好的消炎、殺菌、止痛的療效；五倍子中所含有的鞣酸成分，可以顯著抑制前列腺素、組胺以及緩激肽等相關炎癥介質的合成及釋放，具有明顯的消炎和鎮痛功效[4]。本次研究顯示，在術后換藥前采用“痔炎消洗劑”熏蒸創面，可以明顯減輕肛門創面局部疼痛，減少肛門水腫發生，有效控制創面炎癥，促進創面肌肉生長。

基于圍手術期多模式鎮痛理念，治療組在中藥熏藥治療鎮痛的基礎上，聯合術前2h口服塞來昔布膠囊200mg，術后4h以及第一次排便前30min肌注帕瑞昔布鈉，制止外周或中樞敏化，具有超前鎮痛作用[5]。中西醫多模式鎮痛可有效緩解疼痛及肛門括約肌痙攣程度,同時環氧化酶抑制藥本身的抗炎作用對提高效果了有積極作用。

本研究所采用的塞來昔布、帕瑞昔布鈉是選擇性COX-2抑制藥，可以選擇性抑制COX-2的活性，減少前列腺素E2(PGE2)的生成而產生有效鎮痛作用，由于其具備抗炎鎮痛、運動鎮痛、靶向鎮痛的優點，是現今多模式鎮痛的基礎用藥[6]。國內已有數百萬人使用此類藥物，相關副作用的報道極少，該類藥物不影響神志，有良好的消炎和制止運動痛的作用。基于此，我們選擇在帕瑞昔布鈉注射劑，起效快，鎮痛效果好，但反復靜脈或肌肉注射又一定程度上增加患者的痛苦。混合痔術后疼痛高峰一般在術后當天夜間及第一次大便時，因此，本研究只在術后麻藥作用消失前及大便前肌注帕瑞昔布鈉，以在疼痛高峰時期加強鎮痛療效。

[1] 何劍平.銀柏肛舒洗劑治療混合痔術后疼痛的臨床觀察[J].中國醫藥導報，2012,9(20)：101-102.

[2] 黃何冰，李鳳仙.丙泊酚復合小劑量芬太尼在用于手法骨科復位麻醉觀察[J].陜西醫學雜志，2014,43(9)：1201-1202.

[3] 王元釗，楊 旭，葉 妮，等.側臥式中藥熏蒸治療混合痔術后肛緣水腫的療效研究[J].遼寧中醫雜志,2013，40(12)：2490-2491.

[4] 張紅娟.中藥熏洗坐浴治療肛裂128例分析[J].中國誤診學雜志，2012，26(4)：11.

[5] 潘 勇，馮群虎，林鴻成.除濕活血方熏洗結合針灸促進肛瘺術后創面愈合臨床觀察[J].陜西中醫，2014,35(3)：251-252.

[6] 紀 薇.痤瘡的病因病機研究進展[J]．中國美容醫學，2012．11(3)：59．

(收稿2015-01-12；修回2015-03-06)

*南京市科技局科研項目(2013SH353004)

痔/中西醫結合療法 疼痛，手術后 鎮痛

R322.4

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.06.032