經皮穴位電刺激復合全麻在腹腔鏡卵巢囊腫切除術中的臨床研究*

楊宗林 張玉勤 郭穎強 邰迎春 吳 維 鄭榮芝

陜西中醫學院附屬醫院第一麻醉手術科(咸陽 712000)

經皮穴位電刺激復合全麻在腹腔鏡卵巢囊腫切除術中的臨床研究*

楊宗林 張玉勤 郭穎強△邰迎春 吳 維 鄭榮芝

陜西中醫學院附屬醫院第一麻醉手術科(咸陽 712000)

目的：研究經皮穴位電刺激(TEAS)復合全麻在腹腔鏡卵巢囊腫切除術中對鎮靜藥異丙酚和阿片類鎮痛藥瑞芬太尼用量、術后蘇醒時間及對內源性阿片肽樣介質β-內啡肽(β-EP)及細胞因子白介素-2 (IL-2)水平的影響。方法：選擇ASAⅠ-Ⅱ級擇期行腹腔鏡下卵巢囊腫切除術的患者60例，隨機分為經皮穴位電刺激復合靜脈全麻組(F組)和單純靜脈全麻組(Q組)。于入室(T1)、入室后30min(T2)、誘導后5min(T3)、縫皮(T4)各時間點測定靜脈血中β-EP、IL-2的含量，術中常規監測生命體征、血氧飽和度、呼氣末 CO2分壓(PetCO2)和腦電雙頻譜指數(BIS值)，并根據BIS值變化調整異丙酚和瑞芬太尼注藥速度，術后記錄麻醉蘇醒時間和統計麻醉中異丙酚、瑞芬太尼用量。結果：所有患者均順利完成整個實驗過程，其中F組比Q組術中平均所用丙泊酚和瑞芬太尼均明顯減少；檢測指標β-EP和IL-2在兩組中表現出不同的變化趨勢，F組中β-EP始終無顯著變化，但Q組則明顯降低，組間比較差異明顯；IL-2水平在兩組中均表現出下降趨勢，但在Q組中更加顯著，組間比較有統計學意義。術后兩組均順利蘇醒，但F組平均時間短。結論：經皮穴位電刺激能夠引起血漿β-EP和IL-2水平升高，有較強的鎮痛鎮靜作用，當和靜脈全麻配合應用時能夠減少全麻藥物用量，縮短術畢蘇醒時間。

TEAS是通過對穴位持續電刺激促進人體內源性鎮痛物質釋放，從而提高人體痛閾的一種技術，由于該操作無創無痛，容易掌握，效果明顯，更易被患者接受[1]。眾多研究結果已經證實針麻對人體內環境有很好的調控作用，能降低麻醉手術中的應激反應，使患者術中更加平穩[2]。近年來該麻醉方式再次受到人們的關注，對其作用機制的研究更加深入，目前已達分子水平。本研究通過觀察TEAS能否降低全麻藥用量及對人體血漿中β-EP和IL-2水平的影響來判斷其鎮痛效能。

臨床資料 受試對象選擇及剔除：本研究經過醫院倫理委員會批準，選擇ASAⅠ-Ⅱ級擇期行腹腔鏡卵巢囊腫切除術的患者60例，年齡18～65歲， 18< BMI<24，無嚴重呼吸、循環、中樞神經系統疾病和肝、腎、凝血異常者。剔除穴位處皮膚過敏、感染、長期使用鎮靜安眠或鎮痛藥物的患者。實驗前向患者說明情況并簽知情同意書。根據麻醉方式不同，將60例納入研究的患者隨機分為兩組，即經皮穴位電刺激復合靜脈全麻組(F組)和全憑靜脈麻醉組(Q組)，每組30例。

治療方法 所有受試患者均于入室前30min肌注阿托品0.05mg，苯巴比妥鈉100mg。入室后開放上肢靜脈通路，以10mL/kg·h滴入平衡鹽溶液。連接多參數心電監護儀、麻醉深度監測模塊(BIS)。在患者前額眉間、左側顳部和左側乳突部位貼上麻醉深度監測傳感器。記錄患者麻醉誘導前基礎心率和血壓。F組：分別清洗和消毒患者雙側內關和足三里處皮膚，待干燥后貼上電極刺激片并連接穴位電刺激儀。為使電刺激效果最佳又保證患者安全，穴位電刺激前先調整刺激頻率為2～100Hz，電流強度為30～80mA，每次電刺激時間為30min。Q組患者入室后，在和F組相同部位貼上電極刺激片，但不連接穴位電刺激儀，手術中始終保持靜置狀態。麻醉誘導：兩組患者均采用完全相同的麻醉誘導方式，首先給患者吸純氧4min，靜注咪達唑侖0.02mg/kg，羅庫溴銨0.8mg/kg，瑞芬太尼4μg/kg，異丙酚2.0mg/kg,在BIS值降至40時開始氣管插管。所有插管操作由一人完成。確定氣管導管位置合適后連接Ohmeda7900麻醉機行機械通氣。術中常規監測心率、血壓、動脈血氧飽和度和PetCO2，術中氣腹壓力維持在10～15mmHg，PetCO2為35～45 mmHg。異丙酚和瑞芬太尼采用持續泵注的方式給藥，并通過監測BIS值來調節注藥速度。術中若血壓或心率變化超過基礎值±30%時，通過調節麻醉深度和使用血管活性藥物予以糾正。F組持續電刺激至縫皮結束，Q組整個術程未行電刺激。縫皮結束時停藥，不使用阿片藥物拮抗劑和饑松拮抗劑，所有患者需自行蘇醒，待其意識、肌力恢復，潮氣量達350mL以上拔除氣管導管送回病房。對術中異丙酚和瑞芬太尼用量及術畢蘇醒時間進行統計。

療效標準 于入室時(T1)、入室后30min(T2)、誘導后5min(T3)、縫皮(T4)各時間點測靜脈血中β-EP和IL-2的水平。

治療結果 用藥及蘇醒時間 由表1可以看出，兩組患者術中使用異丙酚和瑞芬太尼量差異顯著，組間比較有統計學意義(P<0.05或P<0.01)；術畢蘇醒時間組間比較有統計學意義(P<0.05)。

表1 術中藥物和術畢蘇醒時間

注：與F組比較△P<0.05，▲P<0.01

血漿β-EP和IL-2含量 由表2可以看出，F組患者入室后30min至縫皮各時間點血漿β-EP含量較入室時有所升高，但無統計學差異；Q組患者在誘導后5min和縫皮時血漿中β-EP較入室時明顯降低(P<0.05)；F組與Q組比較入室后30min、誘導后5min和縫皮時血漿中β-EP明顯增高(P<0.05)。與誘導前相比，兩組患者在誘導后5min和縫皮時所測血清中IL-2含量降低(P<0.05)；F組患者在入室后30min所測IL-2較入室時升高(P<0.05)；組間比較，入室30min至縫皮時各時間點所測血清中IL-2值差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 各時間點血漿β-EP和IL-2含量

注：組內相比較△P<0.05；組間相比較▲P<0.05

討 論 TEAS是將經皮電神經刺激療法與祖國傳統針灸穴位相結合治療疼痛的方法。目前研究認為穴位電刺激療法的鎮痛、鎮靜機理一方面是在垂體-下丘腦系統中電刺激信號促使腺垂體釋放β-腦啡肽及促腎上腺皮質激素進入血液；另一方面人體內的某些神經通路或者環路在經皮穴位電刺激時被激活，從而釋放內源性神經遞質。疼痛研究發現，患者血液中的β-EP在傷害性刺激引起的應激狀態下合成和分泌增加，是應激反應的敏感指標之一,其水平可以作為疼痛指數，并且參與多種生理功能的調節,例如鎮痛、鎮靜和呼吸功能的調節[3]。研究表明，人體內源性鎮痛物質的釋放與穴位電刺激的頻率和電流強度有關，不同的電刺激頻率和電流強度釋放的內源性鎮痛物質不同，當不同頻率交替刺激時鎮痛物質的釋放量最大[4]。課題組通過查閱大量資料發現刺激電流為30～80mA且持續刺激30min是最佳電流強度和刺激時間。為取得最佳鎮痛效果和保證患者安全，課題組將刺激頻率設定為2/100 Hz疏密波，電流強度為30～80mA。

臨床實踐證明提高針麻效果的關鍵之一是選擇恰當的穴位。《內經》認為，人體經脈氣血不通是發生疼痛的主要原因之一(《素問·舉痛論》)，而通過針刺等方法疏通經脈氣血是消除機體疼痛的重要手段(《靈樞·九針十二原》)。本課題組根據經皮穴位電刺激復合全麻在腹腔鏡卵巢囊切除術中的臨床研究之需要，在傳統全身麻醉之下，分別選取足陽明胃經的合穴足三里以及手厥陰心包絡的絡穴內關予以穴位電刺激。足三里穴具有調理腸胃，主治腹脹、腹痛、嘔吐、心悸等癥。內關穴為本經絡穴，又是八脈交會穴之一，與三焦經相表里，具有寧心、安神、理氣之功用，是治療胃脘心胸病痛的要穴。現代科學研究表明，電針諸如足三里等腧穴能激活人體內在的鎮痛系統而產生鎮痛作用，針刺內關穴能夠抑制內臟痛(慢痛和快痛)。二穴在鎮痛同時能夠兼顧治療內臟牽拉反應引起的惡心、嘔吐等癥狀，已成為目前腹部手術時針麻必選穴位。本課題研究的結果進一步證明，電刺激足三里、內關二穴配合全身麻醉在腹腔鏡卵巢囊切除術中能減少鎮靜藥物的用量，具有增強麻醉效果的作用。

本研究中我們將β-EP作為重要觀察指標，發現F組入室后30minβ-EP濃度明顯高于入室時，Q組變化不大，說明穴位電刺激可以提高體內β-EP的水平。麻醉手術過程中，F組β-EP輕度升高，Q組則明顯降低，這可能是由于麻醉過程中瑞芬太尼占據了阿片類受體，引起β-EP反射性分泌減少，而F組在術前30min已開始穴位電刺激，并且術中一直持續，因而能使血漿中的β-EP保持相對較高濃度。同時由于β-EP有鎮痛作用，增強了全麻效果，減少術中麻醉藥物用量，從而使蘇醒時間縮短。IL-2主要是機體在受到外傷、感染和應激時，輔助性T淋巴細胞被激活后釋放的一種細胞因子。研究發現其具有中樞性鎮痛和免疫調節作用。本研究中F組入室后電刺激30minIL-2濃度明顯高于入室時，Q組變化不大，說明穴位電刺激可以提高體內IL-2的水平。兩組患者麻醉誘導后5min至縫皮時體內IL-2較誘導前水平均降低，但F組各時間點降低幅度較小，這可能是由于麻醉、手術引起的應激反應使人體產生免疫抑制，導致T淋巴細胞轉化和IL-2誘生水平均明顯下降，但因經皮穴位電刺激有免疫調節功能，能夠降低麻醉手術導致的免疫抑制強度，使F組的IL-2水平降低程度小。

綜上所述， TEAS復合全麻應用于腹腔鏡卵巢囊腫切除術時，持續穴位電刺激能夠升高血液β-EP 和IL-2水平，減少鎮痛鎮靜藥物用量，使患者蘇醒時間縮短，提高了手術麻醉的安全性。

[1] 周斌福，倪艷樂，瞿 清，等.控制性降壓聯合穴位電刺激對術后認知功能障礙的影響[J].中國中西醫結合外科雜志，2011，17(5)：476-478.

[2] 陳清勇，吳玉泉.B-內啡呔的免疫調節作用[J].醫學綜述,2011,17(7)：329-330.

[3] 李麗娜，焦志華，宗 蕾.針灸調節免疫功能的研究進展[J].中國醫藥導刊,2014，18(4)：19.

[4] 李雙艷，陽仁達，譚 靜，等.近幾年針灸對免疫功能影響的研究進展[J].中醫臨床研究，2012,30(5)：26-74.

(收稿2015-01-22；修回2015-03-03)

*陜西省教育廳專項科研計劃項目(2013JK0801)

△通訊作者

卵巢囊腫 @穴位電刺激 療效比較研究

R711.75

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.06.043