小兒呼吸機相關性肺炎的危險因素分析

李煥瓊，鐘斌才

（三水區人民醫院兒科，廣東佛山528100）

小兒呼吸機相關性肺炎的危險因素分析

李煥瓊，鐘斌才

（三水區人民醫院兒科，廣東佛山528100）

目的 探討小兒呼吸機相關性肺炎（VAP）的相關危險因素，為臨床診斷、治療及預后評估提供依據。方法 選擇2008年1月至2012年6月該院收治的248例行機械通氣患兒的臨床資料，將發生VAP的68例患兒作為VAP組，未發生VAP的180例患兒作為非VAP組，分別對兩組患兒相關危險因素進行單因素分析，將有顯著相關性的危險因素納入logistic回歸模型做進一步分析。結果 單因素分析顯示，營養狀態、營養支持方式、降鈣素原水平、痰量分度、合并原發性肺部疾病、昏迷、機械通氣時間、激素使用8個危險因素與VAP發生存在明顯相關性；logistic回歸分析提示，降鈣素原水平、機械通氣時間、痰量分度、激素使用4個危險因素與VAP發生存在明顯相關性。結論 對于降鈣素原水平明顯升高、機械通氣時間長、痰多痰稠、排痰不暢、使用激素的患兒，應盡早給予相應處理，以降低小兒VAP發生率及病死率，改善預后。

肺炎，呼吸機相關性； 通氣機，機械； 危險因素； 預后； 兒童

呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是實施呼吸機械48 h后至拔管后48 h內出現的肺炎，或原有肺部感染在使用呼吸機48 h后出現新的病原感染[1-2]。VAP是機械通氣的常見并發癥之一，具有感染率高、病死率高、預后差等特點，小兒進行機械通氣本身就提示病情的嚴重性，如在機械通氣過程中并發VAP將進一步加重病情，惡化預后。本研究回顧性分析本院2008年1月至2012年6月經機械通氣發生VAP患兒68例的臨床資料，探討機械通氣繼發VAP的危險因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選擇2008年1月至2012年6月本院收治的經過機械通氣患兒248例的臨床資料。將發生VAP的68例患兒作為VAP組，其中男40例，女28例；年齡1 d至12歲，平均（30.52±8.67）個月；入院至確診為VAP時間5～36 d，平均（16.25±4.58）d，住院時間9～52 d，平均（28.28±6.34）d。68例患兒原發病包括重癥肺炎23例，呼吸窘迫綜合征10例，顱腦損傷14例，肺透明膜病8例，病毒性腦炎6例，重度哮喘2例，其他5例。將未發生VAP的180例患兒作為非VAP組，其中男92例，女88例；年齡1 d至12歲，平均（32.56±9.08）個月，住院時間7～60 d，平均（26.50±7.62）d。見表1。

1.1.2 VAP診斷參考標準 機械通氣48 h后肺部出現新的放射學陰影，氣道分泌物連續2次或2次以上培養陽性或發現新的病原菌，臨床上出現發熱或低體溫，血常規提示白細胞計數異常[3]。

1.2 方法 回顧性分析患兒一般臨床資料、相關診療措施，如手術史、機械通氣時間、營養狀態等，以及臨床用藥，包括抗生素、激素使用情況等。對兩組患兒各危險因素先進行單因素分析，篩選出高危因素后再納入logistic回歸分析。

1.3 統計學處理 應用SPSS 17.0軟件進行數據分析，單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用多因素、非條件logistic回歸分析，模型篩選采用逐步回歸法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 單因素分析 對兩組患兒各個風險因素進行統計分析。單因素分析顯示，營養狀態、營養支持方式、降鈣素原水平、痰量分度、合并原發肺部疾病、昏迷、機械通氣時間、激素使用8個風險因素與VAP發生有顯著相關性，而性別、年齡、是否手術、霧化吸入、抗生素是否聯合應用及抗生素使用時間這6個風險因素與VAP發生無顯著相關性，見表1。

表1 VAP危險因素單因素分析結果[n（%）]

2.2 多因素分析 以患者是否發生VAP為應變量[y（是）=1，y（否）=0]，將單因素分析有意義的8個指標納入進行多因素非條件logistic回歸分析，結果顯示，降鈣素原水平、機械通氣時間、痰量分度、激素使用4個變量與VAP發生具有顯著相關性，見表2。

表2 VAP發生的多因素logistic回歸分析結果

3 討 論

隨著兒科患兒機械通氣的廣泛應用，小兒VAP常有發生，其帶給家屬的痛苦及造成的社會損失不容忽視，因而越來越受到兒科醫務人員的重視。有關小兒VAP的發生率及死亡率文獻報道不完全一致。周智恩等[4]報道小兒VAP發生率為20%～70%，死亡率為20%～71%；張振坤等[5]報道，小兒VAP發生率為9%～68%，死亡率為24%～76%；Awasthi等[6]報道，年齡1個月至12歲兒童VAP發病率為36.2%。但總體來看，小兒VAP具有治療難度大、發生率和死亡率高等特點，且發生率有逐年升高趨勢。

本研究通過單因素及多因素logistic回歸分析得出發生小兒VAP的危險因素有降鈣素原水平、機械通氣時間、痰量分度、激素使用。降鈣素原是血清降鈣素的前體肽，當機體出現細菌、真菌等病原菌感染，膿毒血癥，急性炎癥反應綜合征和臟器功能衰竭時水平升高，反映機體炎性反應的輕重程度，降鈣素原升高反映機體炎性反應活躍，提示患兒病情危重，發生VAP可能性大，可能伴隨免疫力低下[7]。機械通氣時間與VAP發生率呈正相關性，機械通氣時間越長，發生率就越大，這幾乎已得到公認。機械通氣人工氣道建立后，鼻部、口咽部、氣管黏膜生理屏障作用受到影響，痰液黏稠增多，排出不暢，增加了病原菌感染及繁殖機會，且痰液黏稠，常提示病情惡化的可能。吳莉琴等[8]認為，隨血運行擴散的抗菌藥物難以進入積痰部位和氣道分泌物中，而積痰部位的藥物濃度遠低于血漿中濃度，是造成VAP的重要原因之一。糖皮質激素短期應用可提高抗炎抗毒素能力，但不當使用可降低機體免疫力，干擾機體電解質及能量代謝，將會增加細菌感染可能，還可能提高真菌感染的概率[9]。本研究有3例真菌感染患兒高度懷疑為激素使用時間過長所致。因此，臨床上應慎用激素，或用其他藥物替代。

小兒VAP是行機械通氣時常見并發癥，其發生多與患兒營養狀態不佳、免疫力低下、氣管插管時氣道損傷、機械通氣時間長、排痰不暢、口鼻咽和胃食管內病原菌轉移定植有關，污染的氣路管道、吸痰管、濕化瓶及醫護人員被污染的手也可能是感染來源[5，10]。因此，兒科醫護人員對機械通氣患兒應嚴格注意無菌操作，阻斷傳播途徑，應及時對免疫力低下、氣道損傷、排痰不暢等情況的患兒行相應處理。

本研究結果顯示，降鈣素原水平、機械通氣時間、痰量分度、激素使用等是發生小兒VAP的危險因素，在臨床中應重視這些危險因素的參考價值，盡早做出相應處理，以降低小兒VAP發生率及病死率，改善預后。

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[5]張振坤，李衛華，姜朕，等.小兒呼吸機相關性肺炎54例臨床特點及病原菌分析[J].兒科藥學雜志，2012，18（9）：36-38.

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Analysisof the risk factorsof ventilator associated pneumonia in children

LiHuanqiong，Zhong Bincai
（Departmentof Pediatrics，SanshuiDistrictPeople′sHospital，Foshan，Guangdong412000，China）

Objective To explore the risk factors of ventilator associated pneumonia（VAP）in children related tomechanicalventilation，providing the valuable data for clinicaldiagnosis，treatmentand prognosis.M ethods The clinical data from 248 children patients undergoingmechanical ventilationfrom January 2008 to June 2012 in this hospitalwere divided into VAP-group（68 cases）and non-VAPgroup（180 cases），whose risk factors in the two groupswere conducted single factoranalysis.And the significant risk factorswere considered into logistic regressivemodelanalysis.Results The single factoranalysis showed that nutrition condition，nutrition supportingmethod，procalciton in level，sputum scale，complicated primary lung diseases，coma，mechanical ventilation time，glucocorticoids application were significantly associated，and italso demonstrated that the four risk factors such asprocalcitonin level，sputumscale，mechanical ventilation time，glucocorticoids application were closely correlated to ventilatorassociated pneumonia.Conclusion For thosewith procalciton in level increased distinctively，longmechanicalventilation time，much sputumand hardly elimination of sputum，glucocorticoids application，it should be given correspondent treatment to reduce themorbidity andmortality ofventilatorassociated pneumonia in child renpatientsand improve prognosisconditions.

Pneumonia，ventilator-associated； Ventilators，mechanical； Risk factors； Prognosis； Child

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.09.007

A

1009-5519（2015）09-1298-02

2014-12-30）

李煥瓊（1969-），男，廣西貴港人，副主任醫師，主要從事新生兒及小兒疾病研究工作；E-mail：dr.lihuanqiong@qq.com。