手術(shù)治療與保守治療成人幕上深部腦血腫臨床療效比較

曾夢非，朱 繼

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶400016）

手術(shù)治療與保守治療成人幕上深部腦血腫臨床療效比較

曾夢非，朱 繼

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶400016）

目的 對比分析手術(shù)治療與保守治療成人幕上深部腦血腫（血腫量大于或等于30mL，距皮層距離大于1 cm）的臨床療效。方法 回顧性分析該科2013年1月至2014年6月收治并診斷為高血壓腦出血患者112例的臨床資料。將其分為手術(shù)組（55例）及保守組（57例），比較兩組患者的病死率、預(yù)后轉(zhuǎn)歸及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 在評價病死率方面，手術(shù)組3周內(nèi)的病死率（5.45%）低于保守組（17.54%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而3個月內(nèi)手術(shù)組病死率（16.36%），與保守組（22.81%）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在臨床預(yù)后方面，手術(shù)組3個月時格拉斯哥預(yù)后評分（GOS評分）、改良Rankin量表評分及不良轉(zhuǎn)歸情況均優(yōu)于保守組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；在并發(fā)癥方面，手術(shù)組與保守組并發(fā)癥發(fā)生率（20.00%、36.84%）比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），手術(shù)組與保守組出現(xiàn)并發(fā)癥患者中，隨訪3個月內(nèi)的病死率分別是該組無并發(fā)癥患者的5.00、3.86倍。結(jié)論 對于血腫量大于或等于30mL，距皮層距離大于1 cm的成人幕上深部腦血腫患者，手術(shù)治療可降低其早期病死率、并發(fā)癥發(fā)生率，改善其預(yù)后轉(zhuǎn)歸。

顱內(nèi)出血，高血壓性； 血腫； 腦出血； 顱骨切開術(shù)； 手術(shù)后并發(fā)癥； 格拉斯哥昏迷評分

出血性腦卒中在我國的發(fā)病率目前有逐年增高的趨勢，其病死率為38%～43%，其中高血壓是腦出血最常見的原因。存活者中超過1/3遺留神經(jīng)功能障礙，極大影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。合理的手術(shù)干預(yù)是治療腦出血的主要方法之一，但現(xiàn)階段外科手術(shù)清除腦血腫手術(shù)療效尚不確定，目前國內(nèi)專家共識及國外一些研究認(rèn)為，對于血腫量大于或等于30mL的幕上腦血腫患者，外科治療可較內(nèi)科保守治療獲得更好的臨床轉(zhuǎn)歸[3]；另一項大型腦出血的外科治療試驗（STICH）則指出，在幕上腦出血患者中，血腫距離皮質(zhì)表面1 cm范圍內(nèi)手術(shù)治療具有轉(zhuǎn)歸良好的趨勢，而對超過1 cm的幕上深部血腫的治療方式尚存在爭議[4]。為進(jìn)一步探討手術(shù)治療和保守治療成人幕上深部腦血腫的療效，本研究對近期診治的成人幕上深部腦血腫患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 回顧性分析本科 2013年 1月至2014年6月收治并診斷為高血壓腦出血的患者112例，其中男77例，女35例；年齡18～70歲。評估患者入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS評分），根據(jù)入院后首次頭顱CT確定出血部位、測量血腫距皮層距離，根據(jù)多田公式計算患者血腫量。根據(jù)治療方式不同將入選患者分為手術(shù)組（55例）及保守組（57例），如患者治療過程中臨時變更治療方案，則不納入本研究。兩組患者的性別、年齡、血腫量、出血部位、血腫距皮層距離等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～70歲；（2）發(fā)病至入院時間在48 h以內(nèi)；（3）符合高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，出血部位在基底節(jié)區(qū)和丘腦，血腫量大于或等于30mL，距皮層距離大于1 cm；（4）GCS評分大于7分，生命體征平穩(wěn)；（5）入組前無腦疝表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）動脈瘤、血管畸形、腫瘤卒中所引起的出血；（2）既往有腦傷病史；（3）CT提示顱內(nèi)存在多發(fā)出血；（4）凝血功能障礙或有服用抗凝藥物史；（5）伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。唬?）孕婦及哺乳期婦女；（7）有腦疝表現(xiàn)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 手術(shù)組患者均在發(fā)病后7～72 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。因目前立體定向或內(nèi)鏡抽吸微創(chuàng)血腫清除術(shù)的臨床療效尚不確定，故本研究中手術(shù)組統(tǒng)一采用傳統(tǒng)骨瓣開顱血腫清除術(shù)，均由經(jīng)驗豐富的高年資主治醫(yī)師在顯微鏡下精細(xì)操作，術(shù)后給予常規(guī)神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)治療。保守組均給予常規(guī)基礎(chǔ)用藥治療：止血、脫水降顱壓、抑酸保胃、預(yù)防癲癇、維持電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持及對癥治療。

1.2.2 療效評定 以患者發(fā)病后3周作為治療及隨訪節(jié)點(diǎn)，3個月作為隨訪終點(diǎn)，分別評估兩組患者的病死率、預(yù)后轉(zhuǎn)歸及并發(fā)癥發(fā)生率。評定依據(jù)：（1）計算并比較治療后3周及3個月兩組患者的病死率。（2）根據(jù)3個月時格拉斯哥預(yù)后評分（GOS評分），按1～5分分為恢復(fù)良好、輕度殘疾、殘疾、植物狀態(tài)及死亡5個等級，用于比較和分析兩組的臨床預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況。（3）根據(jù)改良Rankin量表評分（mRS）評價患者發(fā)病后3個月的得分情況，按0～6分進(jìn)行分級。0分：完全無癥狀；1分：盡管有癥狀，但無明顯功能障礙，能完成所有日常工作和生活；2分：輕度殘疾，不能完成病前所有活動，但不需幫助能照料自己的日常事務(wù)；3分：中度殘疾，需部分幫助，但能獨(dú)立行走；4分：中重度殘疾，不能獨(dú)立行走，日常生活需別人幫助；5分：重度殘疾，臥床，二便失禁，日常生活完全依賴他人；6分：死亡。根據(jù)Sulter等[5]對評估卒中常用轉(zhuǎn)歸量表的研究，將mRS＞3分定義為不良轉(zhuǎn)歸，比較兩組發(fā)病3個月的不良轉(zhuǎn)歸情況。（4）計算并比較3個月內(nèi)兩組并發(fā)癥發(fā)生率，評估并發(fā)癥與預(yù)后的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者一般資料及出血部位、血腫量等比較

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者發(fā)病后3周內(nèi)、3個月內(nèi)病死率比較發(fā)病后3周內(nèi)，手術(shù)組死亡3例，病死率為5.45%，保守組死亡10例，病死率為17.54%，兩組3周病死率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；發(fā)病后3個月內(nèi)，手術(shù)組及保守組累計死亡人數(shù)分別為9、13例，病死率分別為16.36%、22.81%，兩組3個月病死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸比較 治療后3個月GOS評分的分級結(jié)果顯示，手術(shù)組恢復(fù)良好2例（3.64%），輕度殘疾24例（43.64%），殘疾16例（29.08%），植物狀態(tài)4例（7.27%），死亡9例（16.36%），而保守組分別為0、16、21、7、13例（0、28.07%、36.84%、12.28%、22.81%），手術(shù)組預(yù)后優(yōu)于保守組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療后 3個月均無無癥狀病例，mRS評分結(jié)果（手術(shù)組/保守組）分別為1分（2/1，3.64%/1.75%），2分（8/4，14.54%/7.02%），3分（21/16，38.18%/28.07%），4分（11/14，20.00%/24.56%），5分（4/9，7.27%/15.79%），6分（9/13，16.36%/22.81%）。手術(shù)組mRS評分明顯優(yōu)于保守組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)組不良轉(zhuǎn)歸（mRS＞3分）24例，明顯低于保守組的36例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 隨訪3個月內(nèi)手術(shù)組共有11例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中再次出血1例、肺部感染6例、泌尿系感染1例、消化道出血1例、急性腎功能不全2例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%；保守組出現(xiàn)并發(fā)癥者共21例，其中再次出血3例、肺部感染10例、泌尿系感染2例、消化道出血2例、急性腎功能不全4例，并發(fā)癥發(fā)生率為36.84%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在以上出現(xiàn)并發(fā)癥的患者中，手術(shù)組及保守組各有5、9例死亡，病死率（45.45%、42.86%）分別為該組無并發(fā)癥患者病死率（9.08%、11.11%）的5.00、3.86倍。

3 討 論

高血壓腦出血多發(fā)于50歲以上高血壓動脈硬化患者，男性多于女性。相比于皮層腦葉出血，深部腦出血的患者病死率高，即便存活，遺留的神經(jīng)功能障礙較重，恢復(fù)能力較差。幕上深部腦出血主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的肢體功能受損及意識障礙。其臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，癥狀、體征與出血量、血腫累及范圍、出血后的繼發(fā)性腦損傷等有關(guān)[6]。而目前出血性腦卒中內(nèi)外科治療仍具有很大爭議，特別是位于深部腦組織的血腫。因為出血部位深，手術(shù)操作難度大、組織損傷大、血腫清除不滿意、止血困難、術(shù)后并發(fā)癥多等，均可能導(dǎo)致手術(shù)效果不佳[7]。

外科治療腦出血的優(yōu)勢已經(jīng)得到證實[8-9]。從本研究結(jié)果得知，在評估幕上深部腦血腫治療后病死率方面，治療3周時手術(shù)組的病死率明顯低于保守組，表明手術(shù)治療可以有效降低患者早期病死率。因為骨瓣開顱術(shù)可以徹底清除血腫，迅速減輕占位效應(yīng)，加之顯微鏡的介入可以更為有效地止血，獲得更為理想的減壓效果[10]，從而降低患者的早期病死率。目前國內(nèi)外多數(shù)神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)生也認(rèn)為，血腫清除術(shù)可以降低患者早期病死率[11]。本研究也證明了這一結(jié)論。但本研究中治療3個月內(nèi)兩組的病死率分別上升至16.36%和22.81%，因此盡管在3個月時總體存活率仍然是手術(shù)組占優(yōu)勢，但比較差異不顯著。在所有出血性腦卒中患者的后期恢復(fù)中，無論接受何種治療方式，由于神經(jīng)功能的缺失使得臥床時間明顯延長，吞咽功能、氣道咳嗽反射、膀胱功能等多系統(tǒng)功能明顯減退，從而引起反復(fù)肺部感染、泌尿系感染、內(nèi)環(huán)境紊亂、壓瘡、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，且后期病情的恢復(fù)過程中有效的營養(yǎng)支持往往滯后，導(dǎo)致免疫力低下，更使得并發(fā)癥遷延不愈，嚴(yán)重時相繼引起多器官功能衰竭，增加了患者的病死率。故目前手術(shù)治療在提高患者長期存活率方面暫無有力證據(jù)支持。

在臨床療效方面，手術(shù)組治療3個月后GOS評分及mRS評分均明顯優(yōu)于保守組，不良轉(zhuǎn)歸評估仍是手術(shù)組占優(yōu)勢，提示手術(shù)組患者的總體臨床轉(zhuǎn)歸優(yōu)于保守組。外科治療不僅可以馬上獲得較為理想的減壓效果，同時有效地減輕了腦水腫，防止血管損傷和繼發(fā)性腦損害，減少血腫釋放的毒性物對周圍腦組織的損傷，同時為受壓的神經(jīng)元功能恢復(fù)提供更多時間，因此在一定程度上減少了臨床不良轉(zhuǎn)歸，改善總體預(yù)后。但因本研究中的研究對象出血量大、部位深，神經(jīng)功能損害重，對神經(jīng)功能的改善仍有待進(jìn)一步研究。

在并發(fā)癥發(fā)生率方面，手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于保守組。這可能與保守組繼發(fā)性腦傷重，神經(jīng)功能恢復(fù)相對較差，長期大量使用脫水劑，臥床、留置尿管時間長等因素有關(guān)。出現(xiàn)并發(fā)癥患者中，手術(shù)組與保守組3個月內(nèi)的病死率分別是無并發(fā)癥者的5.00、3.86倍，表明治療過程中并發(fā)癥的發(fā)生會直接提升患者的死亡風(fēng)險。

綜合本文研究結(jié)果，作者認(rèn)為在出血量30mL及以上且血腫距皮層距離大于1 cm的高血壓腦出血患者中，骨瓣開顱手術(shù)治療可以降低患者急性期病死率，在挽救生命的同時可為神經(jīng)功能的恢復(fù)爭取更多的時間，降低并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后，有效地減輕了患者對于家庭、社會及醫(yī)療單位的長期、過分依賴[12]。但是出血性腦卒中是一個全身性的疾病，圍術(shù)期血壓的監(jiān)控、手術(shù)過程中精細(xì)操作、術(shù)后日常護(hù)理、并發(fā)癥防治及卒中恢復(fù)期的功能鍛煉等均起著舉足輕重的作用。因此，高血壓腦出血的治療也是一個全面、綜合的過程，應(yīng)將全局觀的治療模式運(yùn)用在每一個環(huán)節(jié)，提高患者的生存機(jī)會及生活質(zhì)量。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.09.022

B

1009-5519（2015）09-1340-03

2015-01-28）

國家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項目經(jīng)費(fèi)資助（財社[2011]170號）。

曾夢非（1987-），男，四川樂山人，碩士研究生，主要從事神經(jīng)外科腦血管疾病的研究；E-mail：475626566@qq.com。

朱繼（E-mail：a68690569@sina.com）。