經臍單孔腹腔鏡技術在基層醫院普外科中的應用

湯 楓，譚洪育，彭 藝，羅滿生，吳 紅，雍鐵山

（湘雅萍礦合作醫院，江西萍鄉337000）

經臍單孔腹腔鏡技術在基層醫院普外科中的應用

湯 楓，譚洪育，彭 藝，羅滿生，吳 紅，雍鐵山

（湘雅萍礦合作醫院，江西萍鄉337000）

目的 探討經臍單孔腹腔鏡技術在基層醫院普外科中的臨床應用價值。方法 選取該院普外科2011年11月至2013年9月住院的膽囊疾病32例和闌尾疾病患者8例。將膽囊疾病患者分為單孔膽囊組（行經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術）及三孔膽囊組（行三孔法腹腔鏡膽囊切除術）各16例，將闌尾疾病患者分為單孔闌尾組（行經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術）及三孔闌尾組（行三孔法腹腔鏡闌尾切除術）各4例，分析對比三孔膽囊組和單孔膽囊組、三孔闌尾組和單孔闌尾組患者術中、術后情況。結果 40例患者手術均獲得成功，術后恢復良好，單孔膽囊組和單孔闌尾組瘢痕相對隱蔽，分別有93.75%（15/16）和100.00%（4/4）的患者對切口美容效果感到滿意；三孔膽囊組和三孔闌尾組分別有68.75%（11/16）和75%（3/4）的患者對切口美容效果感到滿意；三孔膽囊組和三孔闌尾組手術時間均分別短于單孔膽囊組和單孔闌尾組，術后腸功能恢復時間、術中出血量、術后住院時間和住院時間等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。結論

臍； 腹腔鏡； 出血； 手術后期間； 瘢痕； 住院時間； 醫院，綜合

近二十多年來腹腔鏡技術發展迅速，外科微創治療技術在包括普外科、婦科、泌尿外科、胸外科在內的許多學科獲得了廣泛的臨床應用，并獲得廣大患者的一致認可。外科醫生通過腹腔鏡手術可以完成腹腔內絕大多數臟器的病變的治療。隨著近幾年來經臍單孔腹腔鏡技術的開展，腹腔鏡手術由多孔向單孔手術的演變，取得了良好效果，得到了多數醫生的認可[1-2]。2011年11月至2013年9月于本院普外科住院的20例行經臍單孔腹腔鏡手術的患者，均取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在本院普外科住院的膽囊疾病和闌尾疾病患者共40例作為研究對象。其中膽囊疾病32例，將其分為三孔膽囊組（行三孔法腹腔鏡膽囊切除術）及單孔膽囊組（行經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術）各16例。三孔膽囊組中男5例，女11例；年齡37～66歲，平均（51.13±9.95）歲；膽囊結石伴慢性膽囊炎14例，膽囊息肉樣病變2例。單孔膽囊組中男5例，女11例；年齡25～62歲，平均（51.88±9.39）歲；膽囊結石伴慢性膽囊炎13例，膽囊息肉樣病變3例。將闌尾疾病患者 8例分為三孔闌尾組（行三孔法腹腔鏡闌尾切除術）及單孔闌尾組（行經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術）各4例。三孔闌尾組中男2例，女2例，年齡35～65歲，平均（48.75± 14.15）歲；4例均為急性化膿性闌尾炎。單孔闌尾組中男2例，女2例；年齡22～60歲，平均（41.50±16.54）歲；4例均為急性化膿性闌尾炎。32例膽囊疾病患者病史1個月至10年，8例闌尾疾病患者病史10~24 h，均無腹部手術史，無嚴重并發癥及手術禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 手術方法

1.2.1.1 單孔闌尾組 患者取仰臥位，全身麻醉氣管插管成功后，取頭低腳高30°及左側傾斜15°體位，術者位于患者的左側。在臍下緣皺褶處取一約1.5～2.0 cm長的弧形切口，逐層進腹，置入國產三孔道Trocar，然后建立氣腹，保持氣腹壓約12mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）。將國產三孔道Trocar擺成倒三角形，最下方的Trocar孔置入30°腹腔鏡探查闌尾及周圍粘連情況，上方左右兩側的Trocar孔分別置入5mm可彎曲的加長腹腔鏡操作器械。術中用可彎曲的加長無損傷抓鉗提起闌尾，充分顯露系膜，用超聲刀將闌尾系膜根部離斷，緊貼闌尾根部用可吸收夾夾閉，距根部3mm處剪斷闌尾，電凝燒灼處理闌尾殘端。將標本連同國產三孔道Trocar經臍部切口一起取出，用3-0可吸收線逐層關腹，皮內縫合皮膚。

1.2.1.2 三孔闌尾組 患者取仰臥位，全身麻醉氣管插管成功后，取頭低腳高30°及左側傾斜15°體位，術者位于患者的左側。在臍下緣皺褶處取一約1 cm長的弧形切口，逐層進腹，置入Trocar，然后建立氣腹，保持氣腹壓約12mm Hg。臍下緣的Trocar孔置入腹腔鏡，臍和恥骨聯合連線中點的稍偏左取一約0.5 cm長切口，右下腹麥氏點取一約1 cm長切口，腹腔鏡監視下置入Trocar，Trocar孔分別置入常規腹腔鏡操作器械。手術的操作過程同單孔闌尾組。將標本連同Trocar經右下腹切口一起取出。

1.2.1.3 單孔膽囊組 患者取仰臥位，全身麻醉氣管插管成功后，取頭高腳低30°及左側傾斜15°體位，術者位于患者的左側。在臍下緣皺褶處取一約1.5～2.0 cm長的弧形切口，逐層進腹，置入國產三孔道Trocar，然后進行氣腹的建立，保持氣腹壓約12 mm Hg。將國產三孔道Trocar擺成倒三角形，最下方的Trocar孔置入30°腹腔鏡探查腹腔及膽囊周圍情況，上方左右兩側的Trocar孔分別置入5mm可彎曲的加長腹腔鏡操作器械。仔細解剖膽囊三角，用鈦夾夾閉膽囊管和膽囊動脈后分別離斷。電凝鉤緊貼膽囊漿膜層分離膽囊，膽囊床創面用電凝棒燒灼，將標本連同國產三孔道Trocar經臍部切口一起取出，用3-0可吸收線逐層關腹，皮內縫合皮膚。

1.2.1.4 三孔膽囊組 患者取仰臥位，全身麻醉氣管插管成功后，取頭高腳低30°及左側傾斜15°體位，術者位于患者的左側。在臍下緣皺褶處取一約1 cm長的弧形切口，逐層進腹，置入Trocar，然后建立氣腹，保持氣腹壓約12mm Hg。臍下緣的Trocar孔置入腹腔鏡，取劍突下偏右一約1 cm長切口，右鎖骨中線肋緣下一約0.5 cm長切口，置入Trocar，Trocar孔腹腔鏡監視下分別置入常規腹腔鏡操作器械。手術的操作過程同單孔膽囊組。將標本連同Trocar經劍突下切口一起取出。

1.2.2 觀察指標 比較分析三孔和單孔膽囊組、三孔和單孔闌尾組患者之間的手術時間、術后腸功能恢復時間、術中出血量、術后住院時間、住院時間、手術并發癥（腹腔出血、膽管損傷、膽瘺、腸瘺、切口感染及切口疝等）、切口美容效果等情況。

1.3 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件進行數據處理，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

40例患者手術均獲得成功，術后恢復良好，無腹腔出血、膽管損傷、膽瘺、腸瘺、切口感染、切口疝等并發癥發生。單孔膽囊組和單孔闌尾組的瘢痕相對隱蔽，分別有93.75%（15/16）和100.00%（4/4）的患者對切口美容效果感到滿意；三孔膽囊組和三孔闌尾組分別有68.75%（11/16）和75.00%（3/4）的患者對切口美容效果感到滿意。三孔闌尾組手術時間短于單孔闌尾組；三孔膽囊組手術時間短于單孔膽囊組，差異有統計學意義（P＜0.05），三孔膽囊組與單孔膽囊組術后腸功能恢復時間、術中出血量、術后住院時間和住院時間等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1、2。

表1 三孔膽囊組和單孔膽囊組相關指標比較（±s）

表1 三孔膽囊組和單孔膽囊組相關指標比較（±s）

注：-表示無此項。

組別n 手術時間（min）術后腸功能恢復時間（h）術中出血量（mL）術后住院時間（d）住院時間（d）三孔膽囊組單孔膽囊組16 16 t P --37.81±7.52 68.44±17.20 6.527 0.000 31.25±11.88 30.94±12.17 -0.073 0.942 38.75±31.81 42.19±29.66 0.316 0.754 3.69±0.60 3.38±0.89 -1.168 0.252 6.94±0.85 6.38±1.50 -1.304 0.202

表2 三孔闌尾組和單孔闌尾組相關指標比較（±s）

表2 三孔闌尾組和單孔闌尾組相關指標比較（±s）

組別n 手術時間（min）術后腸功能恢復時間（h）術中出血量（mL）術后住院時間（d）住院時間（d）三孔闌尾組單孔闌尾組4 4 32.50±2.89 53.75±4.79 31.00±8.87 33.00±7.39 22.50±6.45 21.25±8.54 5.25±0.96 4.75±0.96 6.25±0.96 5.75±0.96

3 討 論

經臍單孔腹腔鏡技術，因在臍部皺襞掩蓋下無明顯的手術瘢痕，同時又無經自然腔道內鏡手術（NOTES），經胃腸道、陰道等穿刺帶來的倫理學問題及并發癥風險，故得到了患者的廣泛認可。NOTES手術由于操作機設備復雜，患者難以認可等原因，制約了其推廣應用[3]。目前經臍單孔腹腔鏡技術幾乎涉及了腹腔內所有臟器的手術，包括腹腔鏡可調式胃束帶手術、結直腸手術、胃袖狀切除減肥術、肝切除術、膽腸吻合術等[4-12]，已成為微創外科手術治療的熱點之一。

在我國現階段國情下，雖然使用進口單孔腹腔鏡器械，手術體驗更滿意，但是相關費用高昂，限制了經臍單孔腹腔鏡技術在基層醫院的廣泛應用。本院使用國產的單孔腹腔鏡器械，費用相對低廉，患者更容易接受。經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術最大的優勢在于減少了瘢痕及術后的疼痛感[13-14]。在起步階段因為操作孔距離靶器官較遠且操作器械活動范圍較狹窄，需嚴格選擇病例。暫時排除以下病例：（1）有上腹部手術史；（2）嚴重肥胖者；（3）膽囊炎近期急性發作者；（4）肝硬化者；（5）合并心腦血管等嚴重并發癥者。隨著手術器械的進一步發展完善，手術技巧的進一步提高，手術適應證也可能會隨之擴大。

三孔法優點包括：（1）三孔道Trocar，增加了體外的操作空間，保持了一定的“操作三角”，避免了“筷子效應”；（2）可彎曲的加長腹腔鏡操作器械，增加了操作器械的長度，能更準確到達靶器官，使腹腔鏡下的精細操作完成得更加靈活。其缺點包括：三孔道Trocar無排氣裝置，手術中產生的煙霧容易影響手術視野，需將煙霧用吸引器吸凈后才能進一步操作。

經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術較開腹及常規腹腔鏡闌尾切除術更加微創、安全、美觀，具有可行性[15-16]。由于操作孔距離靶器官較近，故早期應用階段在手術操作上與三孔法腹腔鏡闌尾切除術無明顯差異。因為手術切口愈合后被臍部遮掩，難以察覺，特別對于青年患者及未婚患者，能獲得更好的心理安慰，更容易得到迅速推廣應用。

通過完成經臍單孔腹腔鏡手術的操作，作者有如下體會：（1）在單孔操作的條件下，腹腔鏡器械和腹腔鏡幾乎是平行的進入腹腔，相互之間容易干擾，會影響術者對距離、深淺及空間的判斷，可將可彎曲的加長腹腔鏡操作器械調整好角度，更容易尋找操作空間；（2）單孔操作相對困難，需要術者和助手密切配合，所以要求醫生有大量的傳統腹腔鏡手術經驗，手術團隊最好相對固定；（3）患者有強烈的美容意愿，同時選擇適合的患者是行經臍單孔腹腔鏡手術的安全前提；（4）術中出現手術操作有困難、解剖變異、副損傷或不可控腹腔出血等情況時應立即轉為常規腹腔鏡手術或中轉開腹。

綜上所述，經臍單孔腹腔鏡技術在普外科的應用安全可行，盡管存在一定的困難，但通過嚴格挑選手術適應證，掌握單孔腹腔鏡操作的手術技巧，可取得更加微創、美容的效果，有條件的基層醫院可在嚴格把握適應證的基礎上開展。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.09.023

B

1009-5519（2015）09-1342-03

2015-01-19）

江西省萍鄉市2013年度市級指導性科技計劃項目（萍科字[2013]87號）。

湯楓（1983-），男，江西萍鄉人，主治醫師，主要從事普外科臨床工作；E-mail：15128762@qq.com。

經臍單孔腹腔鏡技術在普外科中的應用安全可行，且美容效果較佳，值得在有條件的基層醫院推廣應用。