不同術式治療膽囊結石合并膽總管結石臨床療效觀察

王 謙，楊能紅，唐 怡

（貴陽醫學院，貴州貴陽550004）

不同術式治療膽囊結石合并膽總管結石臨床療效觀察

王 謙，楊能紅，唐 怡

（貴陽醫學院，貴州貴陽550004）

目的 針對不同患者具體病情選擇不同的手術方式，對比分析不同術式治療膽囊結石合并膽總管結石的療效。方法 回顧性分析2013年1月至2014年10月在該院肝膽外科應用3種不同手術方式治療膽囊結石合并膽總管結石78例患者的臨床資料，分為A組38例，B組22例，C組18例。A組行傳統開腹膽囊切除術聯合開腹膽總管探查術和T管引流術，B組行腹腔鏡膽囊切除術聯合腹腔鏡膽總管探查術，C組行經內鏡逆行胰膽管造影聯合Oddi括約肌切開取石術、內鏡下鼻膽管引流術及腹腔鏡膽囊切除術。比較三組患者住院時間、住院費用及術后并發癥等情況。結果 B組患者住院時間[（6.68±2.59）d]明顯短于C組[（12.50±7.29）d]及A組[（14.59±6.27）d]，差異均有統計學意義（P＜0.05）；A組[（24 797.89±7 721.61）元]及B組患者住院費用[（23 669.65±10 889.11）元]明顯低于C組[（32 997.84±6 948.03）元]，差異有統計學意義（P＜0.05），但A組與B組患者住院費用比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 腹腔鏡膽囊切除術聯合膽總管探查術創傷小、恢復快，住院時間明顯短于其他術式，且住院費用也較低；不同術式有其各自的手術適應證及優缺點，需根據患者具體病情、醫院的醫療設備，以及術者對各種設備掌握的熟練程度選擇不同的術式。

膽結石； 膽總管結石； 膽囊切除術，腹腔鏡； 引流術； 住院時間

膽囊結石合并膽總管結石是膽道外科常見病。有文獻報道，膽囊結石合并膽總管結石占膽石癥患者的11.5%[1]。對該病的治療以往多以開腹膽囊切除術（open cholecystectomy，OC）聯合膽總管切開和T管引流術為主。隨著內鏡微創技術的發展，腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡在膽管外科的應用越來越廣泛[2]，相互聯合應用治療膽囊結石合并膽總管結石的微創診療技術應運而生，并得到廣泛應用，使得該疾病手術治療方式不再單一。現將2013年1月至2014年10月在本院肝膽外科應用不同術式治療膽囊結石合并膽總管結石的78例患者的治療效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在本院應用不同術式治療的膽囊結石合并膽總管結石患者78例，其中男31例，女47例；年齡14～89歲，平均（51.4±19.1）歲。將其分為A組38例，B組22例，C組18例。所有患者術前均有不同程度右上腹間斷性疼痛，其中12例并發急性膽管炎（A組7例，B組1例，C組4例）；13例并發急性胰腺炎（A組3例，B組7例，C組3例）。膽總管內結石數目小于5枚64例，≥5枚14例（A組10例，B組2例，C組2例），膽總管內結石直徑0.6～2.0 cm，膽總管直徑0.8～2.0 cm；術前有高血壓基礎疾病4例。術前上腹部B超、上腹部CT、磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangio-pancreatography，MRCP）檢查或術中造影檢查診斷為膽囊結石合并膽總管結石，同時排除肝內膽管結石及其他膽管疾病[1]。

1.2 方法 A組行傳統OC聯合開腹膽總管探查術（open common bile ductexploration，OCBDE）和T管引流術。B組行腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）聯合腹腔鏡膽總管探查術（laparoscopic common bile ductexploration，LCBDE），采用“三孔腹腔鏡操作法”于臍上緣、劍突下、右肋緣下穿刺，建立腹腔鏡工作通道，建立氣腹，壓力維持在12～14mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa），膽囊管及膽囊動脈用可吸收生物夾夾閉離斷，順行將膽囊切除，隨后解剖顯露膽總管，于膽總管十二指腸上段縱向切開膽總管約1.0～1.5 cm，經右肋緣下Trocar插入膽管鏡，取凈膽總管內結石并確認膽總管下端通暢，視膽總管擴張情況，放置適宜大小T管，后用4-0可吸收線間斷縫合膽總管，溫氏孔處放置引流管。將T管及腹腔引流管經右腹壁戳空引出。術前無黃疸、膽紅素無明顯異常或術中膽道鏡證實膽管內結石已取凈無殘留結石、膽道無明顯炎癥、膽總管下端通暢無狹窄的患者[3]，用4-0免打結可吸收線連續一期縫合膽總管，溫氏孔處放置引流管。C組先行經內鏡逆行胰膽管造影（encoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）聯合Oddi括約肌切開取石術（endoscopic sphincterotomy，EST）和鼻膽管引流術（endoscopicnasobiliarydraingage，ENBD），術后恢復后再行LC。在靜脈全身麻醉下沿膽總管走行方向行Oddi括約肌切開約1.0～1.5 cm，切開后網籃取石。結石取凈后，再次膽管造影確認無結石殘留，同時留置鼻膽管引流3～5 d。術后24、48、72 h復查血、尿淀粉酶，若術后無并發癥（如急性胰腺炎、膽道出血等）或經治療恢復后，擇期再行“三孔腹腔鏡法”LC。比較三組患者住院時間、住院費用及術后并發癥等。

1.3 統計學處理 應用SPSS18.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 三組手術治療效果及并發癥發生情況比較 三組患者均取凈結石，治愈出院，無嚴重并發癥發生。A組術后均攜帶T管，術后4例發生并發癥，其中3例脂肪液化，1例因臥床時間長致墜積性肺炎。B組與C組均無傷口脂肪液化。B組術后僅1例攜帶T管，其余均行膽總管一期縫合術，無一例中轉手術及發生并發癥。C組1例ERCP+EST+ENBD術后繼發膽總管結石，擇期行LC+LCBDE，無中轉手術；4例ERCP術后誘發急性胰腺炎，經治療恢復后擇期行LC，LC術后無并發癥；4例行ERCP+EST取石失敗后擇期行OC+膽總管切開+膽道鏡探查取石+T管引流術取凈結石。

2.2 三組患者住院時間及住院費用比較 B組患者住院時間明顯短于C組及A組，差異均有統計學意義（P＜0.05），但A組與C組患者住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；A組及B組患者住院費用均明顯低于C組，差異有統計學意義（P＜0.05），但A組與B組患者住院費用比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組患者住院時間及住院費用比較（±s）

表1 三組患者住院時間及住院費用比較（±s）

注：與B組比較，aP＜0.05；與C組比較，bP＜0.05。

組別A組B組C組n 住院時間（d） 住院費用（元）38 22 18 14.59±6.27a6.68±2.59 12.50±7.29a24 797.89±7 721.61b23 669.65±10 889.11b32 997.84±6 948.03

3 討 論

3.1 傳統開腹手術與內鏡微創技術比較 膽囊結石合并膽總管結石具有病程短、癥狀和體征明顯、容易引起膽源性胰腺炎等特點，該病手術治療的特殊性在于治療策略需同時包括膽總管結石和膽囊結石兩方面[4]。目前對于該病手術治療方法有以下幾種：（1）OC聯合膽總管切開、膽道鏡探查取石和T管引流或一期縫合術；（2）OC+OCBDE聯合膽總管與空腸Roux-en-Y吻合術；（3）LC聯合膽總管切開、膽道鏡探查取石和T管引流或一期縫合術；（4）LC術前或術后行ERCP+EST+ENBD[5]。以上各種手術治療方式均有局限性，均有其適應證及禁忌證。以往以傳統開腹手術（OC+OCBDE+T管引流術）為主[1，6]，具有廣泛適應證：適用于腹部手術史、上腹部粘連、膽源性胰腺炎、復雜肝內膽管結石、膽總管結石較大、膽總管結石嵌頓、病情較重的患者，以及尚未開展腹腔鏡技術的醫療單位[7]。但該術式也有其不足之處及術后相關并發癥，如創傷大，對有其他并發癥患者手術風險更高、術后住院時間長、術后長期臥床易導致墜積性肺炎及術后切口易感染及脂肪液化，并有長時間帶T管生活不便，T管易脫落及折斷等不足，可因膽汁大量外引流后導致內環境紊亂、食欲減退。本文中介紹的LC+ LCBDE和ERCP+EST+ENBD后擇期行LC 2種微創手術治療方法與傳統開腹手術比較，具有創傷小、術中取凈結石率高、腸功能干擾小，術后恢復快、住院時間短，術后傷口不易發生感染及脂肪液化；術中膽總管條件允許情況下不需留置T管，避免術后長期留置T管影響其生活等優點。本研究結果顯示，A組38例患者，術后3例并發傷口脂肪液化，B組與C組均無傷口脂肪液化；B組與A組住院時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），但兩組住院費用比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；C組與A組住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但兩組住院費用比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。綜合上述諸多因素，B、C組與A組比較，患者更愿意接受微創手術治療。

3.2 LC+LCBDE與先行ERCP+EST+ENBD擇期行LC比較 近年來，隨著微創技術的發展，ERCP+EST+ENBD治療肝外膽管結石是首先方案[8]，LC作為治療有癥狀的膽囊結石患者的主要方式，已經得到國內外學者的公認。然而對于膽囊結石合并膽總管結石的處理和微創方法的選擇，目前國內外尚有爭議[9]。LC+LCBDE與LC+術前（或術中、術后）EST這2種手術方式是目前微創治療膽囊結石合并膽總管結石的主要方式[10]。2種微創技術在實際應用中有各自的手術適應證、禁忌證及優缺點，如何選擇臨床上持有不同觀點，目前仍然未形成統一認識[11]。但針對膽總管結石同時伴膽總管下端狹窄患者，LC+LCBDE望塵莫及，此時需考慮先行ERCP+EST+ ENBD術后擇期行LC，同時可處理膽總管下端狹窄，EST可起到“一箭雙雕”的效果[10]。目前關于ERCP+EST+ ENBD與LC的操作先后順序尚有爭議，多數文獻報道，采用先ERCP+EST+ENBD后再行LC的方式較好。因此，本研究采用該手術方式，術后不留T管，同時無需切開膽總管，避免了膽漏的發生[12-13]。LC+LCBDE在全身麻醉下一次性手術治療膽囊和膽總管兩處膽石病變，與術前ERCP+EST+ENBD擇期行LC的分期手術方案比較，取石成功率高，術后殘存結石發生率低，同時具有住院時間短、住院費用低、術后并發癥少等特點，易推廣應用。然而，先行ERCP擇期行LC，很多基層醫院不能開展該類手術，因設備昂貴，對手術醫生的技術要求高，同時ERCP+EST+ENBD術后易誘發急性胰腺炎、腸穿孔、破壞Oddis括約肌的功能等條件制約，使該項技術不易推廣。

總之，LC+LCBDE創傷小、恢復快，住院時間明顯低于其他手術方式，且住院費用較低。在掌握好各種術式適應證及禁忌證的前提下，同時需根據患者的具體病情、醫院的醫療設備及術者對各種設備掌握的熟練程度選擇不同的術式進行治療。既體現了以患者為中心的精神，也符合具體問題具體分析、解決的原則。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.09.030

B

1009-5519（2015）09-1357-03

2014-12-18）

王謙（1982-），男，貴州六盤水人，在讀碩士研究生，主要從事肝膽胰脾基礎疾病的外科治療工作；E-mail：396714033@qq.com。

楊能紅（E-mail：yangnenghong@sina.com）。