腹腔鏡聯合纖維膽道鏡行膽總管切開取石一期縫合術臨床療效觀察

毛潤佳，吳惠慈，王德奮，林中滿

（瓊海市中醫院外科，海南571400）

腹腔鏡聯合纖維膽道鏡行膽總管切開取石一期縫合術臨床療效觀察

毛潤佳，吳惠慈，王德奮，林中滿

（瓊海市中醫院外科，海南571400）

目的 觀察比較腹腔鏡聯合纖維膽道鏡行膽總管切開取石一期縫合術的臨床效果。方法 選取該科2010年1月至2014年1月收治的膽囊結石合并膽總管結石患者36例，將其分為觀察組和對照組各18例。觀察組患者采用腹腔鏡膽囊切除聯合膽總管切開取石行一期縫合膽總管術，對照組患者采用開腹膽囊切除聯合膽總管切開取石后行T管引流術，比較兩組患者的臨床治療效果。結果 兩組患者均順利完成手術，未出現術后出血、膽道狹窄、膽瘺等并發癥，觀察組患者的平均住院時間、術后肛門排氣時間、平均進食時間及切口感染情況均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 采用腹腔鏡聯合纖維膽道鏡行膽總管切開取石一期縫合術不僅可以減少患者的住院時間、術后肛門排氣時間及進食時間，而且還能降低切口感染發生率，值得臨床推廣應用。

腹腔鏡； 內窺鏡檢查，消化系統； 膽總管結石； 縫合技術； 住院時間； 引流術

作為外科常見病，膽石癥的病情通常較為復雜，包括發生在膽囊和膽管的結石，部分膽囊結石患者尚合并膽總管結石[1]。在臨床治療中，傳統的治療方式是行開腹膽囊切除、膽總管切開取石后T管引流，但是其局限性在于創傷較大、術后并發癥較多[2]。一般來說，膽總管結石常伴一定程度的膽道感染，以往由于泥沙樣結石的存在常導致多次手術，因此，術后多采用“T”形引流管持續引流，二次行T管造影或膽道鏡檢查，待結石排盡、感染癥狀控制后再拔除T管[3]，給患者及家屬帶來很大生理上、精神上和經濟上的巨大壓力。隨著近年來腹腔鏡技術的不斷發展，腹腔鏡膽總管探查術開始被應用于膽總管結石的治療。本文以本科收治的36例膽囊結石合并膽總管結石患者為研究對象，探究不同術式的臨床治療效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科2010年1月至2014年1月診治的膽囊結石合并膽總管結石患者36例，將其分為觀察組和對照組各18例。觀察組中男8例，女10例；年齡26~67歲，平均（49.17±5.63）歲；對照組中男11例，女7例；年齡27~71歲，平均（50.26±5.02）歲。36例患者中合并膽囊結石31例（觀察組15例，對照組16例），合并肝內膽管結石9例；既往有膽道手術病史6例，所有患者膽總管均有不同程度的擴張。兩組患者在年齡、性別等一般資料方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 觀察組患者采用腹腔鏡膽囊切除聯合膽總管切開取石后行一期縫合膽總管術，即采用氣管內插管全身麻醉，取平臥，頭高足低位左傾30°，采用“四孔法”進行腹腔鏡手術。臍上1 cm穿刺點為主操作孔，肋緣下右鎖骨中線及右腋前線各0.5 cm穿刺點為輔助操作孔。建立氣腹，置入Olympus30°鏡及操作器械后探查腹腔，若未探查到其他病變，可以解剖Calot三角，分離出膽囊動脈并離斷予生物夾夾閉。游離膽囊管及膽總管，辨清三管關系后，分離鉗緊靠膽總管將膽囊管內結石向膽囊內推擠，盡可能將膽囊管內結石擠入膽囊內，予以生物夾夾閉膽囊管，暫不剪斷。根據膽囊局部情況采用順行或逆行分離膽囊，電凝止血膽囊床，牽拉膽囊底部使膽總管前壁充分暴露，穿刺證實后用電鉤在膽總管前壁縱行切開約1 cm后，經右鎖骨中線戳孔置入纖維膽道鏡插入膽總管，用取石籃取出結石。觀察膽道沒有殘石及狹窄后，用3-0無損傷縫線一期間斷縫合膽總管切口，針距2mm最佳，邊距1mm，縫合結束后電鉤切斷膽囊管，將膽囊放入標本袋取出。術畢常規在Winslow孔處置腹腔引流管1根。對照組患者采用開腹膽囊切除聯合膽總管切開取石T管引流術，即在全身麻醉后取右肋緣下斜切口，開腹后首先進行膽囊逆行或者順行切除，探查膽管，切開膽總管后取石，常規行膽道鏡探查證實無膽管結石殘留，行T管引流術。常規在Winslow孔處置腹腔引流管1根及膽囊窩引流管1根，自切口外戳孔并固定于腹壁。

1.3 統計學處理 應用SPSS18.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者均順利完成手術，均未出現術后出血、膽道狹窄、膽瘺等情況，手術時間180～260min，平均（210± 20）min。觀察組患者術后平均住院時間短于對照組，肛門排氣時間長于對照組，平均進食時間短于對照組，切口感染率低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者不同術式治療后臨床療效比較（±s）

表1 兩組患者不同術式治療后臨床療效比較（±s）

注：與對照組比較，aP<0.05。

組別n 平均住院時間（d）平均進食時間（d）肛門排氣時間（d）觀察組對照組0（0.00）a3（16.67）18 18切口感染情況（%）6.01±0.74a8.23±0.97 2.01±0.65a2.97±0.84 2.20±0.38a3.51±0.55

3 討 論

在傳統肝膽管結石手術治療中，行膽囊切除術聯合膽總管切開取石術和T管引流是治療肝膽管結石的經典術式，T管引流成為膽管切開取石后一個常規而又十分重要的步驟。術后留置T管可起到術后引流膽汁、防止膽管狹窄、減輕膽總管縫合處張力、促進Oddis括約肌水腫消退及術后了解有無殘留或復發結石等作用，但T管引流也存在一定的缺點：（1）一般術后放置T管需長達2周以上，給患者的生活帶來很大不便，同時可導致患者電解質紊亂；（2）T管留置時間長，存在膽管出血、膽道梗阻的可能，同時，留置T管可增加膽道感染機會、誘發結石形成風險；（3）拔除前應行試夾T管觀察、T管造影等操作，拔管后有竇道出血、竇道形成不完整引發膽漏等危險。

采用腹腔鏡聯合膽道鏡進行微創手術治療，其特點有操作空間相對狹小，視野相對較差，手術操作復雜、難度較大，對手術醫生的操作水平、應變能力及經驗等要求較高[4]。但是，有研究表明，腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石，具有創傷小、術后恢復快、住院時間短、取石徹底、安全性更高等優點[5]。與常規開腹手術相比，腹腔鏡聯合纖維膽道鏡的優勢在于：（1）術中患者出血量大大減少，切口感染率明顯降低，患者的疼痛感較小[6]；（2）術后結石殘留率較低，如果遇到網籃不容易套住，難以取出結石時，可以采用EMS超聲氣壓彈道碎石系統碎石后進行網籃取石；（3）腹腔鏡對患者的腹腔內臟器結構干擾較小，因此患者術后胃腸功能恢復較快，可有效降低腸粘連、腸梗阻等并發癥的發生率[7]。

本研究發現，通過對膽總管切開后一期縫合，觀察組患者的平均住院時間、術后肛門排氣時間、平均進食時間及切口感染情況均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。與傳統的常規留置T管術相比，一期縫合的優勢在于：（1）可預防由于留置T管而引發的不便及疼痛，同時有效降低了由于T管而引起的逆行性感染概率[8-9]；（2）膽汁內引流能夠避免T管外引流而引起的膽汁流失，進而保障了膽管的完整性和正常生理功能，減少電解質與酸堿平衡紊亂的發生率，有助于胃腸道功能的恢復[10]。因此，膽總管切開后行一期縫合，避免了T管刺激膽道導致膽管炎，刺激皮膚引起皮膚感染和疼痛，竇道形成后導致的腹腔粘連及拔除T管可能出現膽漏的危險和膽汁丟失對體液和消化的影響[11]。

以作者的經驗，針對膽總管結石行膽總管切開取石后膽總管一期吻合不是所有患者都適用，需滿足一定的條件方可實行一期吻合，總的來說有以下幾個條件：（1）膽管無嚴重感染跡象，通過膽道鏡觀察膽管內未見明顯黏膜出血、壞死等情況；（2）術中通過膽道鏡反復觀察確定結石已取盡；（3）膽管縫合時保證張力不高；（4）膽道下段無明顯狹窄。需保證膽總管下段的通暢無阻，方可實施膽總管的一期吻合。只有嚴格把握膽總管一期吻合的一定適應證和適用條件，才能為患者提供一種安全、方便的手術途徑。

綜上所述，采用腹腔鏡聯合纖維膽道鏡行膽總管切開取石一期縫合術不僅可以減少患者的住院時間、術后肛門排氣時間及進食時間，而且還能降低切口感染的發生率，進一步達到提高患者術后生活質量的目的，值得臨床進一步推廣應用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.09.031

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1009-5519（2015）09-1359-03

2014-12-29）

毛潤佳（1978-），男，湖南婁底人，主治醫師，主要從事胸外科、普外科臨床工作；E-mail：joshmao16699@aliyun.com。