微創(chuàng)小切開后外側(cè)入路行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)療效觀察

楊光輝，楊太明，吳 偉

（宿遷市人民醫(yī)院骨科，江蘇223800）

微創(chuàng)小切開后外側(cè)入路行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)療效觀察

楊光輝，楊太明，吳 偉

（宿遷市人民醫(yī)院骨科，江蘇223800）

目的 探討髖后外側(cè)入路微創(chuàng)小切開全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（MIS-THA）臨床療效。方法 將2011年3月至2013年11月該科收治的73例行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）患者分為觀察組（37例）和對照組（36例）。觀察組行髖后外側(cè)入路MIS-THA，對照組行標準髖后外側(cè)入路THA，并對兩組術(shù)后各項療效評價指標進行比較。結(jié)果 觀察組在平均住院時間、術(shù)中失血量及術(shù)后數(shù)字疼痛評分法（NRS）方面較對照組有明顯優(yōu)勢，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后隨訪各時間段Harris髖關(guān)節(jié)功能評分均較術(shù)前明顯提高，且觀察組術(shù)后6周Harris髖關(guān)節(jié)功能評分與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其術(shù)后3、12個月比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），隨訪12個月觀察組Harris髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率（94.6%）優(yōu)于對照組（91.7%），但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者均未出現(xiàn)髖臼松動、股骨假體松動或下沉及感染、神經(jīng)麻痹、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。結(jié)論 髖后外側(cè)入路MIS-THA與傳統(tǒng)標準髖后外側(cè)入路THA比較，具有軟組織損傷小、住院時間短、術(shù)后疼痛輕及術(shù)后康復快等優(yōu)勢。

髖； 外科手術(shù)，小； 關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，髖； 髖假體； 手術(shù)后期間； 治療效果

微創(chuàng)小切開全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（MIS-THA）是近年來基于標準人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）發(fā)展而來的一種新型手術(shù)技術(shù)，較傳統(tǒng)標準THA其手術(shù)切開小于10～12 cm，具有創(chuàng)傷小﹑術(shù)中失血少﹑術(shù)后疼痛輕﹑關(guān)節(jié)功能恢復快﹑住院時間短等優(yōu)點[1]。手術(shù)入路包括前路﹑前外側(cè)﹑雙切開和后外側(cè)入路等，特點是在完成髖骨節(jié)置換手術(shù)中部分或不切斷任何肌肉和肌腱組織，僅剝離和切除關(guān)節(jié)囊。MIS-THA是目前治療原發(fā)性退行性骨性關(guān)節(jié)炎﹑類風濕關(guān)節(jié)炎﹑股骨頸骨折﹑特發(fā)性股骨頭壞死等嚴重髖關(guān)節(jié)病變較為理想、有效的微創(chuàng)技術(shù)。本研究選擇2011年3月至2013年11月本科收治的37例行髖后外側(cè)入路MIS-THA患者作為研究對象，探討其臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本科收治的行THA患者73例（均為單髖）。排除標準：（1）嚴重心﹑腦﹑肺﹑腎功能不全及糖尿病患者；（2）肥胖[體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥30 kg/m2]；（3）既往有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史及髖臼及股骨近段骨缺損需植骨重建者；（4）有嚴重骨質(zhì)疏松﹑髖臼發(fā)育不良者。將73例患者分為觀察組（37例）和對照組（36例）。觀察組中男17例，女20例；年齡46～75歲，平均（56.3±7.5）歲；原發(fā)性退行性骨性關(guān)節(jié)炎17例，特發(fā)性股骨頭壞死13例，股骨頸骨折4例，類風濕性關(guān)節(jié)炎3例；BMI平均（23.9± 3.4）kg/m2。對照組中男15例，女21例；年齡48～77歲，平均（57.7±8.2）歲；原發(fā)性退行性骨性關(guān)節(jié)炎16例，特發(fā)性股骨頭壞死11例，股骨頸骨折5例，類風濕性關(guān)節(jié)炎4例；BMI平均（24.3±4.5）kg/m2。兩組患者年齡﹑性別﹑疾病類型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

1.2.1.1 觀察組 觀察組患者行髖后外側(cè)入路 MISTHA，具體如下。首先將手術(shù)床調(diào)至水平位，患者取側(cè)臥位，采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉。完成手術(shù)區(qū)域消毒鋪巾后，使用無菌記號筆標記手術(shù)切口，標記大轉(zhuǎn)子的最近點。以大轉(zhuǎn)子頂點下方2 cm為中心作斜切口，長7～8 cm，切開皮膚，使用電刀分離皮下組織﹑止血。摸清大轉(zhuǎn)子尖，在股骨中軸稍偏后由遠向近切開闊筋膜，沿臀大肌纖維方向切開臀大肌筋膜，鈍性分離臀大肌，切開筋膜時可超過皮膚切開潛行分離筋膜1～2 cm，以擴大暴露范圍。屈膝﹑內(nèi)旋后伸髖骨節(jié)，切開大轉(zhuǎn)子外滑囊向后分離，暴露髖骨節(jié)外旋肌群，沿梨狀肌上緣用骨膜剝離器分離出臀小肌和關(guān)節(jié)囊間隙，插入Hohmann拉鉤，將臀小肌拉向上方。切開近側(cè)5mm股方肌，股骨頸下方關(guān)節(jié)囊外插入Hohmann拉鉤拉向下方，充分暴露后方關(guān)節(jié)囊，并完整切除。屈曲﹑內(nèi)收﹑內(nèi)旋髖骨節(jié)使之后脫位，清除股骨頸后方和梨狀窩區(qū)域的軟組織，暴露轉(zhuǎn)子間嵴和大轉(zhuǎn)子與股骨頸之間的結(jié)合部。在股骨頸上下緣各置一Hohmann拉鉤，用手指摸清小轉(zhuǎn)子，根據(jù)術(shù)前計劃，用電刀先行股骨頸截骨，然后使用取頭器取出股骨頭。使用一Hohmann拉鉤置于髖臼緣前方4點（右髖）或8點（左髖）處，股骨大轉(zhuǎn)子拉向前方，后將患髖屈曲內(nèi)旋30°左右，暴露髖臼，清除盂唇及周圍骨贅。使用帶偏距的髖臼銼磨銼髖臼，注意控制俯傾角和前傾角的角度及打磨深度。采用壓配技術(shù)將合適的髖臼杯假體植入髖臼骨床中，使髖臼假體獲得45°外展和20°前屈。用錘短促敲擊髖臼假體數(shù)次，使其安全嵌入髖臼內(nèi)。對于壓配固定不可靠者，可使用髖臼輔助固定螺釘。屈曲膝關(guān)節(jié)，內(nèi)收內(nèi)旋髖骨節(jié)，使用箱式骨刀從股骨大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)和股骨頸外側(cè)鑿入股骨近端髓腔，去除骨質(zhì)然后用髓腔鉆進行擴髓，擴髓深度應(yīng)根據(jù)股骨假體所需的安裝深度決定。擴髓完成后，使用專用帶偏距的髓腔銼連接手柄開始銼髓腔，直至髓腔完全與置入體匹配。將試樣內(nèi)襯插入髖臼杯﹑插入試樣股骨頭，并試行髖骨節(jié)，獲得滿意的下肢長度﹑股骨偏距﹑活動度和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性后，將髖骨節(jié)再次脫位。內(nèi)襯置入股骨柄股骨頭安裝并復位髖骨節(jié)。徹底止血，沖洗傷口，仔細修復外旋肌群，留置負壓引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.2.1.2 對照組 對照組患者行標準髖后外側(cè)入路THA，即采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，取患髖向上健側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)屈曲90°以大轉(zhuǎn)子后緣為中心，作10～15 cm長縱向切口，切開皮下組織，在臀大肌下端沿肌纖維方向鈍性分離，在臀大肌附于闊筋膜處將闊筋膜向遠端縱向切開4～5 cm，暴露大轉(zhuǎn)子后緣，切斷梨狀肌﹑上下孖肌﹑閉孔內(nèi)肌等外旋短肌群，向前后牽開臀中肌髖外肌群，T形切開關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頭股骨頸及髓臼緣；標記出股骨頸截骨線并截骨，使用取頭器取出股骨頭，進行擴髓、假體安裝、復位，檢查關(guān)節(jié)活動度及下肢長度，沖洗止血，縫合關(guān)節(jié)囊和外旋肌群，放置引流管，逐層縫合切口。具體手術(shù)操作參考《人工髖關(guān)節(jié)外科學》[2]。

1.2.1.3 術(shù)后處理 兩組患者均術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～4 d，同時皮下注射低分子量肝素鈣，以預防深靜脈血栓形成（DVT），術(shù)后24～48 h拔除引流管，術(shù)后1～2 d即可行下肢肌肉功能鍛煉，并配合踝﹑膝關(guān)節(jié)的主動伸屈鍛煉。術(shù)后第1天鼓勵患者扶雙拐部分負重下地活動，術(shù)后4周后由單拐逐步過渡至棄拐負重行走。

1.2.2 療效評價指標 觀察兩組手術(shù)時間﹑平均住院時間﹑術(shù)中失血量﹑術(shù)后并發(fā)癥﹑術(shù)后疼痛及隨訪各時間點髖關(guān)節(jié)功能評分并進行比較。其中疼痛評分采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），用0～10數(shù)字代表不同分值評估疼痛程度：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～9分為重度疼痛；10分為劇痛。髖關(guān)節(jié)功能評分采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評定標準[3]，包括Ⅰ疼痛44分，Ⅱ功能47分，Ⅲ無畸形4分，Ⅳ活動范圍5分，滿分100分：優(yōu)90～100分，良80～＜90分，可70～＜80分，差小于70分。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后療效評價指標比較 觀察組在平均住院時間﹑術(shù)中失血量及術(shù)后NRS疼痛評分方面較對照組有明顯優(yōu)勢，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后隨訪各時間段Harris髖關(guān)節(jié)功能評分均較術(shù)前明顯提高，且觀察組術(shù)后6周Harris髖關(guān)節(jié)功能評分與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但兩組術(shù)后3﹑12個月Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1、2。

表1 兩組患者術(shù)后療效評價指標比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)后療效評價指標比較（±s）

間 住院時間（d）術(shù)中失血量（mL）術(shù)后NRS（分）觀察組對照組P 37 36 -112.5±17.3 116.2±20.5＞0.05 9.8±1.7 16.3±2.3＜0.05 171.6±37.5 327.2±32.8＜0.05 3.2±1.3 6.7±1.8＜0.05

表2 兩組患者手術(shù)前后各隨訪時間段Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后各隨訪時間段Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05。

組別n Harris髖關(guān)節(jié)功能評分術(shù)前 術(shù)后6周 術(shù)后3個月 術(shù)后12個月觀察組對照組37 36 48.7±3.7 49.2±4.5 89.2±3.1ab72.4±2.6a91.3±2.3a90.6±2.0a93.1±3.6a92.7±3.2a

2.2 兩組術(shù)后隨訪及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)后均獲12個月的隨訪，觀察組Harris髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)28例，良7例，可2例，優(yōu)良率94.6%，對照組優(yōu)25例，良8例，可3例，優(yōu)良率91.7%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者均未出現(xiàn)髖臼松動﹑股骨假體松動或下沉、感染﹑神經(jīng)麻痹﹑DVT等并發(fā)癥。

3 討 論

THA是治療嚴重髖關(guān)節(jié)病變療效顯著，應(yīng)用廣泛的人工關(guān)節(jié)手術(shù)，大量文獻表明，THA可獲得滿意的長期臨床效果，術(shù)后10年髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達90%以上，但由于傳統(tǒng)THA存在切口過長（平均15.6 cm）[4-6]，解剖層次多，術(shù)中需切斷梨狀肌﹑上下孖肌﹑閉孔內(nèi)肌等外旋短肌群，手術(shù)創(chuàng)傷較大，且有損傷坐骨神經(jīng)的可能[7]，致使術(shù)后康復時間長，給患者帶來諸多不便[8]。近年來，隨著手術(shù)技術(shù)﹑假體設(shè)計的改進，關(guān)節(jié)承重面的改良，關(guān)節(jié)假體使用壽命的延長及計算機技術(shù)的應(yīng)用，在追求更小手術(shù)創(chuàng)傷和更快術(shù)后恢復的微創(chuàng)理論基礎(chǔ)上，發(fā)展而來的MIS-THA以不同入路（前側(cè)﹑前外側(cè)及后外側(cè)）已廣泛應(yīng)用于臨床，其優(yōu)點切口小，術(shù)中不切斷或部分切斷肌肉和肌腱，對組織損傷較小，術(shù)中失血少﹑術(shù)后疼痛輕﹑關(guān)節(jié)功能恢復快，且未增加手術(shù)時間和并發(fā)癥發(fā)生率，有效降低了醫(yī)療與護理費用[9]。陳永剛等[10]通過檢索2001～2010年所有符合納入標準的有關(guān)MISTHA隨機對照試驗，對手術(shù)時間﹑手術(shù)切口﹑術(shù)中失血量﹑住院時間﹑術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率6項療效評價指標進行Meta分析，其結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)THA比較，MIS-THA手術(shù)切口小，術(shù)中失血量少﹑住院時間短﹑術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評分高，術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率相當，整體近期療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)THA。

并非所有需行THA的患者均適用MIS-THA，其存在手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，對于嚴重心﹑腦﹑肺﹑腎功能不全及糖尿病患者，肥胖（BMI≥30 kg/m2）﹑有嚴重骨質(zhì)疏松﹑髖臼發(fā)育不良者﹑既往有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史及髖臼及股骨近段骨缺損需植骨重建者均不適合行MIS-THA。順利完成MIS-THA，在較小的手術(shù)視野進行操作，需要對常規(guī)手術(shù)器械進行改進和改良，以達到正確安放假體要求：（1）采用長柄過彎形狀的Hohmann拉鉤，便于在切口內(nèi)部操作，防止對周圍組織過分牽拉損傷；（2）采用帶偏距的銼磨和放置工具，以及低聳度的髖臼銼；（3）使用組合式非骨水泥假體，有利于在有限空間中簡化操作，避免清除骨水泥的過程。MIS-THA順利實施還需仔細確認切口縮小后的準確定位，同時術(shù)中應(yīng)采用移動窗口技術(shù)，即分步依次暴露手術(shù)區(qū)域，在暴露一側(cè)時放松對側(cè)的Hohmann拉鉤，如此可較好地顯露手術(shù)操作區(qū)域，又不會因過度牽拉造成軟組織挫傷和皮膚撕裂。術(shù)中應(yīng)注意對切斷的肌肉和關(guān)節(jié)囊進行修復，以加強關(guān)節(jié)術(shù)后的穩(wěn)定性[11]。

本文對MIS-THA與傳統(tǒng)THA進行對比研究，結(jié)果與王建然等[12]研究結(jié)果基本一致。兩組患者術(shù)后末次隨訪（術(shù)后12個月）均未出現(xiàn)髖臼松動﹑股骨假體松動或下沉及感染﹑神經(jīng)麻痹﹑DVT等并發(fā)癥。MIS-THA較傳統(tǒng)THA具有創(chuàng)傷小﹑術(shù)中失血量少﹑住院時間短﹑術(shù)后疼痛輕﹑關(guān)節(jié)功能恢復快等優(yōu)點，值得推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.09.033

B

1009-5519（2015）09-1363-03

2014-11-19

2015-01-22）

楊光輝（1968-），男，江蘇宿遷人，副主任醫(yī)師，主要從事骨科關(guān)節(jié)外科臨床工作；E-mail：13305248199@189.cn。