大劑量靜脈滴注免疫球蛋白治療格林-巴利綜合征28例臨床觀察

張文龍

（郴州市第一人民醫院中心醫院，湖南423000）

大劑量靜脈滴注免疫球蛋白治療格林-巴利綜合征28例臨床觀察

張文龍

（郴州市第一人民醫院中心醫院，湖南423000）

目的 探討大劑量靜脈滴注免疫球蛋白治療格林-巴利綜合征（GBS）的臨床療效。方法 將該院2011年3月至2014年4月收治的28例GBS患者分為觀察組和對照組各14例。兩組均采取常規對癥支持治療，觀察組在常規治療基礎上聯合應用大劑量靜脈滴注免疫球蛋白，對照組在常規治療基礎上聯合應用地塞米松，比較兩組患者的臨床療效。結果 治療后兩組患者的日常生活活動能力評分均明顯提高，但觀察組提高更為明顯，差異有統計學意義（P＜0.01）；觀察組起效時間、住院時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）；觀察組治療總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。結論 大劑量靜脈滴注免疫球蛋白治療GBS療效顯著，值得臨床推廣應用。

輸注，靜脈內； 免疫球蛋白類/投藥和劑量； 急性病； 格林-巴利綜合征

格林-巴利綜合征（GBS）為臨床常見急性脫髓鞘多發性神經炎，是神經系統由體液及細胞免疫因素共同介導下發生的一種抗原抗體遲發性過敏反應，病理改變為周圍神經炎性脫髓鞘，主要對神經根及外周神經形成損害，可影響末梢神經系統[1-2]。其在發展中國家的發病率較高，我國年發病率約為0.8/10萬。GBS在設施完備的醫院，其病死率已經降至3%～5%，但基層醫院病死率及致殘率仍然較高。GBS目前尚無規范化治療方法，主要治療方法包括免疫球蛋白療法、激素療法、免疫抑制劑、血漿置換療法等，而靜脈滴注免疫球蛋白（IVIG）與血漿置換是公認的可減輕疾病程度和縮短療程的療法[3]。本院對收治的GBS患者采取大劑量IVIG治療，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2011年3月至2014年4月來本院就診的28例GBS患者分為對照組和觀察組各14例。所有患者均符合GBS診斷標準，均為急性或亞急性起病，均出現四肢對稱性遲緩性癱瘓，腱反射減弱或消失。其中觀察組男9例，女5例；年齡18～65歲，平均（36.2±6.5）歲；病程6 h至 5 d，平均（2.3±0.5）d；發病前有感染史14例，其中呼吸道感染 12例，腸道感染2例；四肢肌力：0～1級 5例，2～3級7例，4級2例；延髓性麻痹3例，呼吸困難2例，感覺障礙10例。對照組男8例，女6例；年齡19～65歲，平均（35.8±6.3）歲；病程4.8 h至5 d，平均（2.3±0.5）d；發病前有感染史14例，其中呼吸道感染10例，腸道感染4例；四肢肌力：0～1級6例，2～3級 7例，4級1例；延髓性麻痹3例，呼吸困難3例，感覺障礙9例。排除單純感覺型與顱神經型患者、合并嚴重器質性疾病者、嚴重心肺肝腎功能障礙者。兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均予以常規對癥支持治療，常規應用抗生素，維生素 B1、B6、B12，神經生長因子，能量合劑，保持呼吸通暢，預防和治療并發癥，并予以重癥監護、康復訓練及理療等。觀察組在常規治療基礎上聯合大劑量IVIG（江西博雅生物制藥股份有限公司，批號：20100802）治療，0.4 g/（kg·d），靜脈滴注，連續治療5 d。對照組予以地塞米松（上海新亞藥業高郵有限公司，批號：20100930）靜脈滴注，0.5～1.0mg/（kg·d），連續治療7 d后減量。兩組患者均治療15 d。

1.2.2 觀察指標 分別于治療前及治療后14、28 d對兩組患者進行日常生活活動能力評分，同時比較兩組患者的起效時間與住院時間，并記錄整個治療過程中出現的不良反應發生情況。

1.2.3 療效評定 痊愈：四肢肌力恢復正常，Ⅳ級以上，延髓性麻痹、呼吸肌麻痹、感覺障礙消失；顯效：四肢肌力提高1～2級，Ⅲ～Ⅳ級，延髓性麻痹、呼吸肌麻痹、感覺障礙基本消失或明顯改善；有效：四肢肌力提高1～2級，Ⅲ級以下，延髓性麻痹、呼吸肌麻痹、感覺障礙有所改善；無效：四肢肌力0～Ⅰ級，延髓性麻痹、呼吸肌麻痹、感覺障礙無改善或加重，或患者死亡?？傆行?（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.3 統計學處理 應用 SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者日常生活活動能力評分比較 治療后兩組患者的日常生活活動能力評分均較治療前明顯提高，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 兩組患者日常生活活動能力評分比較（±s，分）

表1 兩組患者日常生活活動能力評分比較（±s，分）

組別觀察組對照組n 治療前 治療后14 d 治療后28 d 14 14 t P --45.42±7.53 44.27±8.64 0.31＞0.05 75.04±12.42 55.32±13.84 23.76＜0.01 86.26±14.36 64.73±12.47 28.55＜0.05

2.2 兩組患者起效時間與住院時間比較 觀察組起效時間、住院時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者起效時間與住院時間比較（±s，d）

表2 兩組患者起效時間與住院時間比較（±s，d）

注：-表示無此項。

組別觀察組對照組n 起效時間 住院時間14 14 χ2 P --1.68±0.32 2.25±0.66 34.75＜0.01 25.25±4.58 40.37±5.65 46.32＜0.01

2.3 兩組患者臨床療效比較 觀察組治療總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（χ2=6.65，P＜0.01），見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較

2.4 兩組患者不良反應比較 觀察組僅1例出現血糖升高，療程結束后恢復；2例出現惡心，服用止吐藥后癥狀緩解。對照組無不良反應發生。

3 討 論

GBS為免疫介導的以周圍神經與神經根脫髓鞘及小血管周圍淋巴細胞與吞噬細胞炎性反應為特點的自身免疫性疾病，常累及腦神經，預后差。GBS的病因目前尚不十分清楚，多數學者認為其為急性免疫性周圍神經病，病原體所含有的磷脂成分與周圍神經含有的磷脂成分類似，故當病原體侵入時，機體產生的抗原抗體與自身抗體容易對相同抗原出現交叉免疫反應，引發神經病變[4-5]。分子模擬機制分析該病的產生是因機體免疫系統出現錯誤識別，進而產生自身免疫T細胞及自身抗體，對周圍神經組分產生免疫應答，最終導致周圍神經髓鞘脫失。GBS的主要臨床表現為遲緩性、對稱性四肢癱瘓，四肢呈末梢套狀感覺減退、腱反射消失或減退，腦脊液呈蛋白-細胞分離現象，嚴重者會存在呼吸肌與吞咽肌麻痹[6]，甚至危及生命。

GBS目前尚無特效治療方法，傳統治療方法主要采取大劑量激素治療，激素類藥物作用于細胞膜結構，可抑制人體免疫系統，減輕脫髓鞘程度，改善神經傳導，緩解炎癥與水腫等。不過激素治療時往往療效欠佳，患者肌力恢復慢，易發生呼吸機麻痹現象，且長期大劑量使用會產生嚴重并發癥[7]。血漿交換療法為GBS的一線治療方法，其通過清除血漿中抗體與免疫復合物滿意治療效果[8]，但血漿置換術對技術要求高，操作復雜、禁忌證多，加之費用昂貴，故不適合臨床大面積推廣使用。目前對GBS的治療主要以免疫調節為主，而大劑量IVIG是GBS最主要的免疫調節治療方法。大劑量免疫球蛋白治療GBS療效確切，可有效改善GBS的自然病程，病情反跳與抗體反跳少，是目前公認的可縮短療程、減輕疾病程度的首選治療方法。

免疫球蛋白中含廣譜病毒與細菌的光譜抗體，具備免疫調節，綜合抗體，降低或分離免疫復合物，進而保護機體不被破壞。急性期應用時能減輕系統對組織的攻擊，清除自身反應性T細胞，進而提高療效[3]。IVIG治療GBS時可通過增強T細胞的免疫調節能力，使Th1、Th2比例趨向平衡，可在抗獨特型反應位點上起到競爭性抑制抗髓鞘IgM抗體的作用，直接修復髓鞘[9]。IVIG通過與患者體內吞噬細胞上Fc段受體結合，使之喪失抗原遞呈作用，抑制其在免疫過程中的活化作用。IVIG能抑制漿細胞產生的抗體，增加T8細胞的釋放，進而抑制自然殺傷（NK）細胞功能。IVIG存在免疫替代與免疫調節雙重作用，在治療GBS時，可清除體內T細胞，中和致病性自身抗體，緩解免疫系統對自體組織的攻擊與傷害，抑制疾病進展，縮短病程，提高治愈率[10]。此外，免疫球蛋白中還有少量IgA、IgM等抗炎因子，故可推測IVIG在抑制炎性反應與病理性免疫應答及保護自身組織中起到重要作用。IVIG治療GBS時還應注意禁忌證，如對免疫球蛋白過敏者與IgA缺乏者，由于IVIG中除了含有大量IgG以外，還含有部分IgA，對缺乏IgA患者應用IVIG會產生抗IgA抗體，進而產生過敏反應。

GBS高峰期一般在發病第1～3周，從病理上看，發病第3～4天可出現神經纖維水腫，第4～5天后可發生髓鞘脫失及軸索輕度水腫，發病后第8天可出現細胞浸潤，發病第12天后可見巨噬細胞與神經鞘細胞增生?？梢奊BS的病理損害一般發生在1周以內。由于GBS是一種自限性疾病，進展至高峰期自然轉入到恢復期，故高峰期后使用免疫調節治療往往療效不明顯，故確診后應盡早使用IVIG治療，越早治療，療效越好。本研究通過對比發現，大劑量IVIG治療患者的總有效率達92.9%，而激素治療組患者的總有效率僅為71.4%，提示大劑量IVIG相較于激素治療效果更為確切。有文獻報道，大劑量IVIG治療GBS在輔助通氣時間與恢復時間方面并無顯著差異，但可盡早改善患者的臨床癥狀。本研究中，從起效時間與住院時間可以看出，觀察組起效更快，治療后恢復快。

綜上所述，靜脈滴注大劑量IVIG治療GBS效果顯著，可有效改善患者自身免疫功能，減輕病理損害，且起效時間快、住院時間短，患者的日常生活能力得以明顯改善，早期應用時效果更佳，值得在臨床推廣應用。

[1]陳思榮，陶宏韜，胡一峰.免疫球蛋白治療格林-巴利綜合征的臨床觀察[J].臨床醫學，2010，30（11）：41-43.

[2]Heikema AP，JacobsBC，Horst-KreftD，etal.Siglec-7 specifically recognizes Campylobacter jejuni strains associated with oculomotor weakness in Guillain-Barrésyndromeand Miller Fishersyndrome[J].Clin Microbiol Infect，2013，19（2）：E106-112.

[3]周勁松.大劑量免疫球蛋白聯合甲潑尼龍治療急性格林巴利綜合征的臨床療效[J].中國現代藥物應用，2012，6（2）：1-2.

[4]曾慶鵬，任磊，馬宗良，等.GM1治療兒童格林-巴利綜合征療效分析[J].臨床醫學，2012，32（9）：93-94.

[5]饒雪梅，麥朗君，李麗華.激素聯合丙種球蛋白治療小兒格林巴利綜合征的療效觀察[J].重慶醫學，2012，41（17）：1739-1741.

[6]周美寧，楊嫣華.大劑量免疫球蛋白治療格林-巴利綜合征臨床分析[J].當代醫學，2013，19（20）：58-59.

[7]楊艷輝.免疫球蛋白聯合激素治療格林巴利綜合征的臨床研究[J].臨床合理用藥雜志，2014，7（9）：57-58.

[8]林慶秋.血漿置換法在兒童格林-巴利綜合征治療中的應用[J].實用心腦肺血管病雜志，2013，21（7）：167-168.

[9]楊享元.大劑量丙種球蛋白治療急性格林巴利綜合征的可行性以及療效分析[J].中國醫療前沿，2013，8（20）：56.

[10]曹海麗，李園園，張濤.大劑量免疫球蛋白治療兒童格林-巴利綜合征療效觀察[J].中國現代藥物應用，2013，7（22）：105-106.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.09.041

B

1009-5519（2015）09-1381-03

2014-12-09）

張文龍（1972-），男，湖南郴州人，副主任醫師，主要從事神經內科疾病的治療及研究工作；E-mail：zhangwenlog@163.com。