超聲支氣管鏡引導下的經支氣管鏡針吸活檢術在縱隔及肺部病變診療中的應用價值

肖鑫武，孫文逵，劉亞芳，宋 勇

縱隔結構復雜，包含很多重要結構組織，任何縱隔內固有結構的病變均能引起縱隔腫大，縱隔腫瘤使縱隔占位性病的診斷更為困難。縱隔淋巴結腫大也是影像學檢查中常發現的現象，很多患者因體檢發現縱隔淋巴結腫大而就診。傳統的縱隔病變診斷方法主要依靠縱隔鏡或胸腔鏡，但創傷相對較大，活檢范圍相對較小，操作相對復雜，并發生癥較多。超聲支氣管鏡引導下的經支氣管鏡針吸活檢術(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA)是近年發展起來的新的檢查技術，將檢查范圍拓展到氣管壁外，操作時通過支氣管鏡前端的超聲探頭探測，進而辨別氣道壁、周圍組織及縱隔的微細結構，并可引導支氣管鏡透壁針吸活檢，實時引導專用的穿刺吸引針對腫大的縱隔組織進行穿刺操作，獲得活檢組織進而借助病理學檢查結果協助診斷［1］。目前EBUS-TBNA的診斷價值已開始受到重視并應用，然而由于技術操作及費用問題，國內大部分醫院尤其是三級以下的醫院仍未普及。本文結合實際病例探討EBUS-TBNA在縱隔及肺部疾病診治中的意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2014年7月－2015年2月就診于南京軍區南京總醫院呼吸與危重癥醫學科且經過EBUS-TBNA檢查的52例患者。男36例，女16例，年齡21～78(57±13)歲。所有患者EBUS-TBNA前均接受胸部CT檢查，診斷為縱隔或肺門淋巴結腫大7例，肺部病變4例，縱隔或肺門淋巴結腫大合并肺部病變41例。EBUS-TBNA針吸活檢仍未能確診者進一步行經皮肺穿刺或開胸手術診治。

1.2 設備及儀器 OLYMPUS超聲支氣管鏡(超聲主機型號為 EU-ME1，支氣管鏡型號為 BF TYPE UC260FW)，專用水囊(MAJ-1351)和水囊安裝鑷子(MAJ-1352)，OLYMPUS EBUS-TBNA專用穿刺針(NA-201SX-4022)。

1.3 EBUS-TBNA操作步驟 術前利用胸部增強CT或PET/CT對病變穿刺部位定位。2%利多卡因霧化吸入10～20 min，患者取仰臥位或半臥位，鼻導管吸氧3～5 L/min，術中監測測患者脈氧和心率變化。先經過常規支氣管鏡檢查，在氣管及支氣管腔內進一步麻醉并觀察管腔內情況或清除分泌物，然后進行安裝好水囊的超聲支氣管鏡檢查，經鼻腔或口腔插入支氣管鏡到穿刺點附近，注水充填水囊，超聲下觀察縱隔及肺門淋巴結或縱隔旁肺部病變的大小、形態，并通過彩色多普勒觀察病灶及病灶旁的血流和分布。對于直徑≥5 mm的淋巴結及肺部病變進行穿刺針吸活檢。本組病例中的穿刺位點有2R、2L、3R、3L、4R、4L、7、11R、11L 及肺部病變組織。確定穿刺針長度(2～3 cm)，推送穿刺針鞘至鏡下可視彎月樣，超聲引導下迅速刺入穿刺針至病灶內，拔出針芯，Vaclok注射器負壓抽吸，反復抽動穿刺針20～30次，關閉負壓，將穿刺針退回套管，拔出穿刺針，通過注射器和針芯推出標本條，置于10%甲醛溶液，然后將細胞涂片用95%乙醇固定后送檢。每例患者重復操作2～3次。術中及術后密切觀察患者咯血情況及生命體征。

2 結果

52例接受EBUS-TBNA活檢的患者中有45例確診，其中惡性病變33例(包括腺癌18例，鱗癌4例，小細胞癌9例，神經內分泌癌1例，梭形細胞惡性腫瘤1例)，良性病變12例(結核5例，結節病4例，縱隔囊腫2例，呼吸道炭末沉著癥1例)。未確診的7例中，2例經手術確診分別為左上肺硬化性血管瘤和肺癌，另5例經皮肺穿刺2例肺結核，3例確診為肺癌。

經EBUS-TBNA活檢共獲得82份病變組織，包括78份淋巴結組織和4份肺部病變組織。淋巴結組織分別為:2R組4份，2L組2份，3R組5份，3L組2份，4R組27份，4L組17份，7組15份，11R組2份，11L組4份。以上穿刺組織中真陰性1份，假陰性12份，真陽性69份，無假陽性。本組病例EBUS-TBNA檢查的敏感性為85.2%(69/81)，特異性為 100%(1/1)、準確性為 85.4%(70/82)、陽性預測值為100%(69/69)，陰性預測值為7.7%(1/13)。5例發生少量痰中帶血，經對癥治療后痊愈。所有患者耐受性較好，無嚴重并發癥。

3 討論

縱隔位置的特殊性及結構的復雜性導致該部位疾病診斷的難度較大。雖然CT、MRI、PET/CT等影像學檢查對縱隔疾病的診斷具有較高的敏感度，但對其良惡性的判斷仍依賴于組織學或細胞學診斷?？v隔鏡檢查雖是診斷縱隔疾病的金標準，但其創面廣、風險大、活動度小，且無法對于肺門區的病變進行有效的檢查。因此在臨床診斷中的應用越來越少。常規經支氣管鏡針吸活檢術(conventional tansbronchial needle aspiration，C-TBNA)是通過CT及增強CT定位病變位置，再與支氣管鏡下解剖結構相對應而進行針吸活檢的方法，具有創傷小、檢查便捷等特點，但對病灶活檢仍有一定盲目性［2］，且淋巴結的位置仍然影響其診斷陽性率的穩定性［3］。為了克服C-TBNA的缺點，2002年藤澤武彥和安福和宏等成功研發了凸式探頭超聲氣管-支氣管鏡，并用于實時氣管鏡內超聲引導下經氣管-支氣管針吸活檢術。2008年我國引進該項檢查技術并掌握EBUS-TBNA的技術要領。有氣管鏡檢查技術基礎的醫師經過約10例患者練習操作后便可掌握其要領，為縱隔及縱隔旁肺部病變的臨床診治提供了新的檢查手段，并正在成為縱隔及縱隔旁肺部病變臨床診治的常用方法［4］。

2006年Yasufuku等［5］研究提出了EBUS-TBNA對肺癌的縱隔淋巴結分期的應用。隨后的臨床研究也證實了EBUS-TBNA在肺癌縱隔淋巴結分期中的重要作用［6］。納入1299例患者的Meta分析顯示，EBUS-TBNA應用于肺癌分期的總敏感性為93%，特異性為100%［7］。EBUS-TBNA的活檢范圍較縱隔鏡更大，是獲取氣管前10組和11組淋巴結的唯一方法，對7組淋巴結較縱隔鏡更具優勢，也可探查除主動脈旁及下縱隔淋巴結外的其他各組縱隔淋巴結。因此，對惡性病變伴淋巴結轉移的分期臨床價值更大。本組37例惡性腫瘤中，有33例通過EBUS-TBNA得以確診，證明了其對診斷的重要意義。因此，在胸部CT或PET/CT提示有惡性病變可能且伴有縱隔淋巴結腫大時，EBUS-TBNA可作為明確病變性質的首選診查方法。

EBUS-TBNA對良性病變也有重要的診斷價值。大量文獻報道證實EBUS-TBNA對結節病的診斷率為80% ～90%，敏感性為96%［8］。新近的 Meta分析也顯示其準確率為79%［9］。結節病淋巴結病變在EBUS下表現為結節具有分隔及血管平直。原發性縱隔囊腫多為先天性胚胎發育異常所致，約占原發縱隔腫瘤的13%～18%，90%的縱隔囊腫可根據CT、MRI顯示的病變部位并對內部密度、信號特征做出診斷，不典型者需要借助侵入性檢查加以明確。本組2例縱隔囊腫在EBUS下可見巨大病變(直徑5.5～6.3 cm)中的無回聲區，經TBNA分別抽吸出黃色清亮液體90 mL和120 mL，脫落細胞檢查陰性，抗酸染色及微生物培養陰性。因此，EBUS-TBNA在診斷同時可部分解除巨大囊腫帶來的壓迫癥狀，較開胸手術更經濟、安全。EBUS-TBNA對其他良性病變也具有臨床診斷價值。本組7例結核中5例通過EBUS-TBNA得到確診。EBUS-TBNA對更少見的病變如呼吸道炭末沉著癥(本組報道1例)及肺栓塞價值有待進一步探討。

EBUS-TBNA與外科開胸手術及胸腔鏡比較有明顯的優勢，另一方面其諸多并發癥也限制了該項技術在臨床上的推廣［10］。常見的并發癥包括出血、感染、發熱、縱隔氣腫、氣胸等［11］，這些風險均是可控的，研究表明操作者的經驗積累以及對患者進行有效的心理教育可以大大減少術后并發癥的發生［12］。術中及術后及時、規范的護理也可在一定程度上減少感染、出血等并發癥的出現［13］。本組中有5例出現了少量痰中帶血，給予對癥治療后痊愈。

綜上所述，EBUS-TBNA是創傷小、操作簡便、風險較低的技術。在縱隔、肺門淋巴結腫大及縱隔旁肺部病變的診斷中具有良好的應用前景。

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