Waterlow量表在俯臥位及外科顱腦手術病人壓瘡預防中的應用

蔣維連

手術病人是壓瘡發生的高危人群，其發生率高達4．7%～66．0%［1］。由于手術過程中無法改變病人的體位，長時間處于強迫體位，局部組織受壓而易出現壓紅、水皰甚至破損。顱腦外科病人病情危重，臥床時間長，常伴有意識障礙，并存在不同程度的大小便失禁、肢體功能障礙、營養失調及全身抵抗力受到明顯影響，術中及術后發生急性壓瘡的機會相對增加。因此，認識顱腦外科手術壓瘡發生的高危因素，預防術中壓瘡的發生是手術室護理人員應重視的問題，為探索有效的預防方法，我科于2010年2月將Waterlow壓瘡危險因素評估表應用于俯臥位及顱腦外科手術病人，取得了良好的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院2010年2月—2012年2月手術病例211例，男120例，女91例，年齡35歲～72歲，平均年齡54歲，后顱窩腫瘤手術168例，胸椎腫瘤手術25例，腰椎腫瘤手術18例，意識障礙67例，肢體癱瘓82例，大小便失禁43例，手術時間3．0h～8．5h，平均手術時間5．5h。術中均采取俯臥體位及全身麻醉。

1．2 壓瘡危險因素評估 采用 Waterlow壓瘡危險因素評估表評估壓瘡危險度。Waterlow評估表包括性別和年齡、體形、體重與身高、皮膚類型、控便能力、運動能力、食欲、心血管及全身情況、營養缺乏及藥物治療9大方面［2］。每一項再細分為3級～7級，并有相應的分數。術前根據病人的情況進行評估，再將各項得分相加，評分10分～14分為危險，15分～19分為高度危險，20分及以上為非常危險。分值越高發生壓瘡的可能性越大。

1．3 評估 術前1d由巡回護士應用Waterlow壓瘡危險因素評估表對病人全身狀況進行綜合評估。閱讀病歷，全面了解病人情況，包括病人的病情，既往有無心、肺、肝、腎及糖尿病病史，手術部位及體位，手術方式，麻醉方式，預計手術時間，特殊手術因素。211例俯臥位顱腦手術病人術前壓瘡評分10分～15分78例，15分～20分97例，20分以上36例，分值越高說明發生壓瘡的可能性越大。

1．4 干預方法

1．4．1 評分≥10分 分值較低，發生壓瘡風險相對較低。護理干預措施包括：①常規執行手術體位擺放的基本原則和要求；②骨隆突受壓部位使用海綿軟墊、布墊或采用懸空法；③嚴格落實術中病人保溫措施，術中注意非手術野身體遮蓋，沖洗液加溫至36℃～37℃，有條件者給予加溫輸血、輸液，嚴防術中病人低體溫；④保持手術鋪巾干燥、平整，防止皮膚消毒液、沖洗液流至受壓部位。

1．4．2 評分10分～14分 分值較高，有發生術中壓瘡的危險，必須積極防護，以規避壓瘡風險。除常規護理外，強化措施包括：①重點檢查俯臥體位壓瘡易發部位，如額部、頰部、頦部、兩側肩峰前側面、女性乳房、胸骨部、兩側肋緣突出部、髂前上棘、男性生殖器、膝脛前部、踝關節前部、足趾，及時做好護理記錄；②在通常的防護措施基礎上，對骨隆突處的局部皮膚使用高分子聚氨酯凝膠體位墊，受壓局部粘貼安普貼凝膠敷料，增加支撐點的抗壓性，有效降低震動和分散壓力。

1．4．3 評分15分～19分 分值高，壓瘡風險大，屬發生術中壓瘡的高度危險人群。在遵循上述護理防護措施的同時，還應特別注意以下幾點：①術前原始體位的擺放，保持臥位穩定、肢體舒展，銜接部位凹陷處用軟墊支撐，使用方形連體式抗壓墊；②保持體位墊與皮膚之間無皺折、無皮膚擠壓；③約束帶柔軟、平滑，松緊適宜，必要時襯柔軟布墊避開粗糙面；④控制術中搖床的次數和角度，傾斜度宜控制在10°～20°，避免身體移位；⑤在條件允許的情況下，隔1h～2h輕柔按摩骨隆突處或輕抬受壓部位，緩解局部壓力。

1．4．4 評分20分以上 分值極高，壓瘡風險極大。將評估結果上報至護理部質控小組。質控小組人員根據病人的實際情況審核護士評估內容的準確性，檢查擬采取的防護措施的針對性、有效性和全面性，最后做出結論或提出指導意見，反饋給科室。科室再結合反饋意見調整護理干預措施，最終杜絕術中壓瘡發生。

2 效果

2010年2月—2012年2月，在應用Waterlow壓瘡危險因素評估表后，共實施俯臥位顱腦手術211例，發生手術急性壓瘡3例，均發生在評分20分以上的手術病人中，術中發生急性壓瘡的發生率為1．4%，低于研究結果所述術中壓瘡發生率4．7%～66．0%［1］。1例72歲的復雜后顱窩腫瘤切除術病人，術前評估18分，因采取了有效護理干預措施，手術歷時8．5h未發生壓瘡。

3 討論

3．1 俯臥位顱腦手術中皮膚壓瘡發生的高危因素目前研究認為，壓力是壓瘡發生最重要的危險因素，并與受壓時間密切相關［3，4］。由于手術操作要求病人在手術期間采取同一固定體位，無法通過改變手術病人體位而緩解局部組織壓力，在鋸開顱骨時手術操作震動過大對受壓部位有明顯的摩擦力和剪切力，當皮膚受壓過大時會造成血液循環障礙。同時，顱腦手術時間長，局部組織長時間受壓，血液循環不良，極易導致局部受壓皮膚發生壓瘡。俯臥位由于身體的全部重量都集中在壓瘡易發部位額部、頰部、頦部、兩側肩峰前側面、女性乳房、胸骨部、兩側肋緣突出部、髂前上棘、男性生殖器、膝脛前部、踝關節前部、足趾，使較小的面積承受較大的壓力，且這些部位均為骨隆突處或肌肉、脂肪較薄之處，因此受壓時間長易引起皮膚壓瘡［5］。另外，顱腦外科病人病情危重，臥床時間長，常伴有意識障礙，并存在不同程度的大小便失禁、肢體功能障礙、營養失調及全身抵抗力低，術中發生壓瘡的危險性增加。還有手術室護士思想上重視程度不夠也是俯臥位顱腦手術病人術中皮膚壓瘡發生的因素之一，有調查顯示，手術室護士思想上重視程度不夠，護士不同程度地認為手術中壓瘡的發生不可避免，沒有真正認識到應該如何避免壓瘡發生，主動采取有效措施來預防［6］。

3．2 Waterlow量表在俯臥位顱腦手術病人急性壓瘡預防中的應用 壓瘡的預防是術中護理的重點、難點，應用壓瘡危險因素評估量表對病人的狀況進行客觀評估是壓瘡預防的關鍵性一步［7］。通過評估表評估俯臥位顱腦手術壓瘡危險因素并量化計分，預測術中急性壓瘡發生的風險，在此基礎上采取相應的護理干預措施，確保評估結果更加準確、客觀、可信，護理干預更有針對性。根據Waterlow壓瘡評估表指導護理干預的實施，結果評分＜20分的手術病人無一例壓瘡發生，評分＞20分的手術病人只有3例壓瘡發生，說明Watedlow壓瘡危險因素評估表是一種科學準確地篩選危險人群的評測工具，對俯臥位顱腦手術病人壓瘡預防有效。

3．3 使用壓瘡危險因素評估表，體現了手術室護理管理的科學性和客觀性 以前認為壓瘡是完全可以預防的，護理質量控制標準要求壓瘡發生率為0［8］。通過對211例俯臥位顱腦手術病人評估及實施護理干預，仍有3例發生壓瘡，說明壓瘡的發生與危險因素評估呈正相關，由于手術過程存在一些非人為可控因素，例如本組資料中的l例壓瘡病人，合并糖尿病、心功能及腎功能不全，術前長期臥床，說明盡管護理干預預防壓瘡是非常有效的，但在一些高危個體，仍然可能發生壓瘡。因此，對于手術時間較長及評估分值較高的病人，術前護理人員應認真評估病人發生壓瘡的高危因素，術中做好體位護理，正確擺放原始體位非常重要，在手術過程中需要重點保護受壓部位．并加強對受壓部位的觀察，保證體位墊平順、干燥，與皮膚之間不產生剪切力［9］。術后發生局部受壓皮膚發紅時，立即解除壓力，避免按摩并認真做好交接班工作。采取上述措施以后依然發生壓瘡則上報上級主管部門，根據國外關于壓瘡發生的觀點和實踐，上級管理部門重新修訂《護理質量考評標準》，將具有高度壓瘡危險性的病人排除。因此，應用Waterlow壓瘡危險因素評估表篩查壓瘡的高、中、低危病人，為手術室護理工作和質量檢查提供相對客觀的依據，使護理質量管理更具科學性和客觀性。

［1］ 陳云超，唐曉娟．手術中壓瘡高危因素分析及防護進展［J］．護士進修雜志，2010，25（15）：1358－1359．

［2］ Waterlow J．The history and use of the Waterlow card－explation of the background and development of the Waterlow card and outlines its current use in all areas of care［J］．Nuts Times，1998，98（2）：7．

［3］ 謝小燕，劉雪琴，周萍．手術患者發生壓瘡的術中危險因素分析［J］．解放軍護理雜志，2008，25（1A）：21－23．

［4］ 趙友娟，田蒔，任小英．長時間手術病人受壓部位損傷的相關研究［J］．護理學雜志，2004，19（22）：7－9．

［5］ 王春娥，羅聲玲．ACTION枕墊聯合濕潤燒傷膏預防全麻俯臥位手術病人壓瘡的效果觀察［J］．中華現代護理雜志，2009，15（32）：3393－3394．

［6］ 胡美華，孟琳．手術患者發生壓瘡的手術室相關原因分析及護理對策［J］．護士進修雜志，2011，26（14）：1332－1333．

［7］ 謝小燕，劉雪琴．兩種壓瘡危險因素評估量表在手術患者中信度和效度比較研究［J］．中華護理雜志，2006，41（4）：359－361．

［8］ 林菊英．醫院護理管理學［M］．北京：人民衛生出版社，1989：122．

［9］ 魏革，胡玲，祝發梅．手術患者壓瘡風險因素評估表的設計與應用［J］．中華護理雜志，2011，46（6）：578－580．