婦科腫瘤術中腹主動脈旁淋巴結清掃的經驗和體會

趙一兵，戴志琴，沈楊，曲軍衛(wèi)，吳強

(江蘇省腫瘤醫(yī)院 婦瘤外科，江蘇 南京 210008)

·論 著·

婦科腫瘤術中腹主動脈旁淋巴結清掃的經驗和體會

趙一兵，戴志琴，沈楊，曲軍衛(wèi)，吳強

(江蘇省腫瘤醫(yī)院 婦瘤外科，江蘇 南京 210008)

目的：探討婦科腫瘤術中腹主動脈旁淋巴結清掃的方法及可行性。方法：對近兩年接受腹主動脈旁淋巴結清掃的婦科腫瘤患者的臨床資料進行回顧性分析。結果：手術平均時間為82 min，該術式出血量<100 ml。術中血管損傷5例，均縫合修補成功。結論：婦科腫瘤術中腹主動脈旁淋巴結清掃易損傷血管，且增加手術時間，但熟練掌握后該術式仍是安全可行的。

婦科腫瘤； 腹主動脈； 淋巴結； 清掃

近年來，美國國立綜合癌癥網絡(national comprehensive cancer network，NCCN)指南關于婦科腫瘤手術特別強調了腹主動脈旁淋巴結清掃的問題。對于宮頸癌患者而言，腹主動脈旁淋巴結活檢的結果決定治療方式的選擇和外照射的范圍；對子宮內膜癌患者行腹主動脈旁淋巴結清掃可起到臨床病理分期及指導后續(xù)治療的作用；對卵巢癌患者行腹主動脈旁淋巴結清掃則可起到分期和減瘤的作用，并可以判斷預后。因此，婦科腫瘤手術中腹主動脈旁淋巴結清掃顯得越來越重要。我們對近兩年在我科接受了該術式患者的臨床資料進行了分析，以期加強對該術式的認識，減少并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2014年12月在我科接受腹主動脈旁淋巴結清掃的婦科腫瘤患者56例，其中宮頸癌18例，子宮內膜癌12例，卵巢癌26例。患者年齡28～63歲。18例宮頸癌患者術前分期均早于Ⅱa期；所有宮頸癌患者及子宮內膜癌患者術前均未行放化療。23例卵巢癌患者是初次手術;3例患者術后化療后1年以上CA125升高伴腹主動脈旁淋巴結腫大，考慮復發(fā)。

1.2 手術方法

宮頸癌患者均接受廣泛全子宮切除及盆腔淋巴結清掃、腹主動脈旁淋巴結清掃術；對子宮內膜癌患者行全子宮、雙附件切除及盆腔淋巴結清掃、腹主動脈旁淋巴結清掃術；對卵巢癌患者行腫瘤細胞減滅術，包括腹主動脈旁淋巴結清掃術。3例復發(fā)的卵巢癌及1例子宮內膜癌患者清掃至右腎靜脈水平，其余病例清掃至腸系膜下動脈根部上方2 cm。

2 結 果

本組病例56例患者，腹主動脈旁淋巴結清掃平均手術時間82 min，該術式出血量<100 ml。術后經病理提示：宮頸癌患者中3例轉移；子宮內膜癌患者中2例轉移；卵巢癌患者中11例轉移。腹主動脈旁淋巴結清掃5～16枚，平均9枚。術中并發(fā)癥全部是血管損傷，下腔靜脈損傷4例，腹主動脈損傷1例，均縫合修補成功。

3 討 論

隨著近年來NCCN指南強調在婦科腫瘤手術中腹主動脈旁淋巴結清掃的問題，該術式在婦科腫瘤手術中占有越來越重要的地位，雖然該手術有一定的風險，但本術式是婦科腫瘤醫(yī)生應該掌握的技能。我們回顧了近兩年來在我科接受該術式的病例，總結經驗及體會如下。

3.1 熟悉局部解剖結構，術前認真了解病史，閱讀影像學資料

仔細了解腹主動脈毗鄰及周圍組織臟器，如雙側輸尿管的走行、腰動脈的位置等等。術前閱讀影像學資料，了解血管走行有無變異、腹主動脈周圍有無腫大淋巴結、腫大淋巴結的位置等等。術前的充分評估非常重要，對于手術方案、手術具體入路的制定及預防術中血管損傷有著不可替代的作用。作者曾經做過1例腹主動脈在左腎靜脈水平跨越下腔靜脈前方到下腔靜脈右側走行的病例，見圖1。如果術前沒有發(fā)現(xiàn)該變異，術中很可能損傷血管，且因術中無法及時辨識這種罕見的變異而引起更嚴重的后果。

圖1 腹主動脈在左腎靜脈水平跨越下腔靜脈前方到下腔靜脈右側

Fig 1 Abdominal aorta at the left renal vein position crossing in front of the inferior vena cava to the inferior vena cava on the right side

3.2 術中盡可能做出準確預判

根據(jù)腫大淋巴結的范圍、與血管粘連的程度及個人能力綜合分析切除的可能性，本術式在某些情況下其實蘊含著潛在的巨大風險，不要因勉強清掃而帶來難以承受的后果。本組患者中有1例未經化療直接手術的卵巢癌患者，術中見腫大淋巴結融合成5 cm×4 cm×3 cm腫塊覆蓋于腹主動脈及下腔靜脈前方，游離完下腔靜脈前方腫塊后，在游離腹主動脈前方腫塊時損傷腹主動脈前壁，由于腹主動脈管壁被腫塊壓迫水腫，縫合打結時組織切割導致縫合失敗。然后再次縫合時，將周圍膜樣組織一并縫入以承受張力方才成功。因此對于這類主腔血管前方有較大腫塊的患者而言，充分評估切除的可能性顯得更為重要，術者最好有血管外科的基礎，以免出現(xiàn)無法收拾的局面。

3.3 注意保護靜脈血管

由于靜脈壁菲薄，術中即使仔細分離，也容易損傷。遇有血管損傷切忌在血泊中盲目鉗夾，這種做法極易引起血管的再次損傷，而導致難以控制的出血。此時正確的做法是：立即手指壓迫損傷處，吸凈術野，緩慢移開手指，判斷破口大小，如果破口小可以嘗試持續(xù)壓迫10 min，由于靜脈內壓力低，有時候可以自行止血。如果需要縫合，應先充分游離暴露破口的遠近端，血管鑷夾住破口，再以5-0 Prolene線做“8”字縫合。

3.4 清掃腹主動脈旁淋巴結

一般說來，腹主動脈旁淋巴結清掃的范圍是清掃到腸系膜下動脈根部即可。本組患者中有2例卵巢癌復發(fā)，CT提示腹主動脈旁淋巴結腫大，位于下腔靜脈和右腎靜脈夾角處；1例子宮內膜癌患者合并CA125升高[1-3]。以上3例均清掃到右腎靜脈水平，見圖2。此類清掃要注意不要損傷右腎靜脈下緣、右腎動脈和右腎下極。

圖2 可見右腎靜脈、右腎動脈和右腎下極

Fig 2 Rigt renal vein, right renal artery and right inferior pole of kidney can be seen

此外，在清掃下腔靜脈前方及右側時，注意不要傷及輸尿管；在分離過程中，最好多使用結扎的方法，特別是在處理腹主動脈左旁的時候，以減少淋巴漏的可能性；在清掃骶前淋巴結時，要注意骶正中靜脈出現(xiàn)的可能，見圖3。

圖3 可見骶正中靜脈

Fig 3 The middle sacral vein can be seen

本組患者手術平均時間82 min，出血量<100 ml,并發(fā)癥均為血管損傷，均縫合成功。由此可見，婦科腫瘤術中腹主動脈旁淋巴結清掃雖然增加了手術時間，但只要做好充分評估和完善手術技巧，該術式安全可行。

[1] NEUBAUER N L,LURAIN J R.The role of lymphadenectomy in surgical staging of endometrial cancer[J/OL].Int J Surg Oncol，2011，2011:814649．doi:10.1155/2011/814649.

[2] KONNO Y,TODO Y,MINOBE S，et al.A retrospective analysis of postoperative complications with or without para-aortic lymphadenectomy in endometrial cancer[J].Int J Gynecol Cancer，2011，21(2):385-390．

[3] TODO Y,KATO H,KANEUCHI M，et al.Survival effect of para-aortic lymphadenectomy in endometrial cancer (SEPAL study):a retrospective cohort analysis[J].Lancet,2010，375(9721):1165-1172．

2015-06-17

2015-07-01

江蘇省2012年度“六大人才高峰”計劃項目(2012-WS-046)

趙一兵(1972-)，男，江蘇泗陽人，副主任醫(yī)師，醫(yī)學博士。E-mail:njzyb72@sina.com

趙一兵，戴志琴，沈楊，等.婦科腫瘤術中腹主動脈旁淋巴結清掃的經驗和體會[J].東南大學學報：醫(yī)學版，2015，34(6)：913-915.

R737.3

B

1671-6264(2015)06-0913-03

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.06．012