神經(jīng)外科介入手術(shù)治療圍手術(shù)期的護(hù)理

廖蕙萍 雷 艷

四川省自貢市第四人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川自貢 643000

神經(jīng)介入是依靠醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的引導(dǎo)，利用穿刺和導(dǎo)管技術(shù)對疾病進(jìn)行診斷和治療。它具有定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、手術(shù)后恢復(fù)快、患者易于接受等優(yōu)點。神經(jīng)介入治療的神奇之處在于它既能扭轉(zhuǎn)內(nèi)科藥物對改變組織結(jié)構(gòu)無能為力的窘迫，也能避免外科手術(shù)對機體“大刀闊斧”的傷害。對于某些神經(jīng)科疾病，如：動脈瘤、腦血管畸形、蛛網(wǎng)膜下腔出血、急性腦梗塞等的診斷和治療具有重要而不可替代的價值[1-2]。我科目前開展的神經(jīng)介入手術(shù)治療包括經(jīng)導(dǎo)管選擇性動脈內(nèi)溶栓術(shù)；靜脈血栓血管內(nèi)溶栓術(shù)；頸動脈、椎動脈、顱內(nèi)動脈狹窄血管成形和支架置入術(shù)；顱內(nèi)動脈瘤彈簧圈填塞術(shù)等。現(xiàn)將我科于2012年12月～2013年12月經(jīng)神經(jīng)介入手術(shù)治療的46例患者護(hù)理體會總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科自2012年12月～2013年12月共行神經(jīng)介入手術(shù)治療46例，男22例，女24例，年齡17～72歲，平均（48.0±4.5）歲。所有患者術(shù)前均進(jìn)行心電圖及相關(guān)化驗室檢查等，均無介入手術(shù)治療禁忌證。其中8例患者為腦血管栓塞，28例患者為動脈瘤，10例患者為腦動靜脈血管畸形。

1.2 手術(shù)方式

神經(jīng)介入手術(shù)方法首先在局麻或全身麻醉下，采用Seldinger技術(shù)穿刺右股動脈后，全身進(jìn)行肝素化，行數(shù)字減影腦血管造影（DSA）檢查，明確病變位置，根據(jù)病變性質(zhì)通過微導(dǎo)管將栓塞材料或溶栓藥物注入病灶部位或在狹窄部位置入支架治療使病灶閉塞或病變血管再通，以達(dá)到治療目的。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前評估 評估患者的一般情況、現(xiàn)病史、既往史，詢問是否有肝素、抗血小板因子和碘過敏藥物過敏史。術(shù)前行CT、MRI、心電圖、出凝血時間、肝、腎功能及血糖等檢查。

2.1.2 心理護(hù)理及健康教育 護(hù)理人員要與患者積極溝通、交流，構(gòu)建良好護(hù)患關(guān)系，要有針對性地進(jìn)行健康教育，耐心、細(xì)致地講解手術(shù)的必要性、安全性、可能發(fā)生的并發(fā)癥及術(shù)后注意事項，并向患者和家屬介紹成功病例，使患者對該技術(shù)有全面而正確的認(rèn)識，以減輕患者的心理壓力，為手術(shù)的成功提供保障[3]。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）備皮：范圍包括雙側(cè)大腿上部、雙側(cè)腹股溝區(qū)和會陰部；（2）遵醫(yī)囑做好藥物過敏試驗：如造影劑過敏試驗及必要時用到的抗生素等；（3）保持大便通暢，防止便秘，避免患者用力大便；（4）術(shù)前1～2d進(jìn)易消化的食物，次日晨禁食禁飲，不禁藥（降壓藥和降血糖藥等）；（5）選擇在左上肢（或左下肢）建立靜脈通道，使用靜脈留置針[4]；（6）遵醫(yī)囑靜脈微泵泵入血管擴(kuò)張劑；（7）必要時留置尿管。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 術(shù)中宣教 向患者做好宣教在術(shù)中有頭暈、發(fā)熱的感覺是正常現(xiàn)象，頭不要動，以便有清晰圖像。

2.2.2 術(shù)中病情觀察 給予患者上心電監(jiān)護(hù)儀，嚴(yán)密觀察患者的神志、瞳孔、生命體征、血氧飽和度及神經(jīng)系統(tǒng)變化，尤其是呼吸、血壓的變化，如有異常應(yīng)及時給予相應(yīng)處理，制定完善的搶救程序，急救藥品應(yīng)固定擺放位置。

2.2.3 術(shù)中用藥觀察 （1）肝素化：肝素化的程度根據(jù)需要決定。一般決定肝素化使用劑的原則是活化凝血時間保持在250s以上，對于多數(shù)實施腦血管介入治療的患者來說，肝素化用量在60～90/Kg之間。穿刺成功后靜脈注射肝素3000～5000U（根據(jù)體重）。如果術(shù)程超過1h，在第2個1h再給予首劑量的1/2，導(dǎo)管內(nèi)必須保持生理鹽水持續(xù)灌注，力求做到管腔內(nèi)無血操作。（2）尼莫地平的使用:遵醫(yī)囑給予尼莫地平微泵泵入，可預(yù)防術(shù)中導(dǎo)管刺激所致血管痙攣[5]。（3）術(shù)中操作:積極做好各種管道的準(zhǔn)備及準(zhǔn)確遞送各種管道及術(shù)中用物，注意無菌操作及無菌觀念。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 病情觀察 嚴(yán)密觀察患者的生命體征、神志、瞳孔，尤其是血壓的變化，并做好護(hù)理記錄。重視患者訴說的不適及痛苦，爭取及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3.2 藥物的使用 主要是尼莫地平（尼莫同）的使用，它是新一代鈣離子通道阻滯劑，能明顯減輕繼發(fā)腦損害的發(fā)生[6]。應(yīng)避光、準(zhǔn)確泵入及觀察有無心悸、面色潮紅等副反應(yīng)發(fā)生。

2.3.3 穿刺點及手術(shù)肢體的觀察 術(shù)后平臥，患肢伸直制動24h，避免術(shù)肢髖關(guān)節(jié)屈曲[7]。用2kg鹽袋壓迫穿刺點6h[8]，觀察敷料有無滲血，局部有無瘀血、腫脹。觀察患者穿刺肢體的膚色、溫度，以及足背動脈搏動的情況，如出現(xiàn)異常變化要及時報告醫(yī)生。

2.3.4 飲食指導(dǎo) 在術(shù)后要保證患者的飲食是低脂、低鹽和易消化的，同時要鼓勵患者多飲水，從而降低血液黏稠度，預(yù)防血栓形成，促進(jìn)造影劑排出[9]，也可保持大便通暢。

2.3.5 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 （1）腦出血 腦出血是神經(jīng)介入手術(shù)治療中最嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。嚴(yán)密觀察患者生命體征、瞳孔的變化，有無頭痛、惡心、意識障礙突然加重等癥狀。術(shù)后保持大便通暢，避免情緒激動和劇烈咳嗽。（2）血栓形成或斑塊脫落 由于栓塞治療中不同程度的血管內(nèi)皮損傷及術(shù)中未嚴(yán)格全身肝素化、術(shù)后下肢伸直制動，易導(dǎo)致血栓形成，術(shù)后因注意觀察穿刺肢足背動脈搏動、感覺、溫度、色澤、下肢感覺活動情況，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即通知醫(yī)生行相應(yīng)檢查及處理。（3）穿刺部位血腫 穿刺點血腫與術(shù)中肝素的應(yīng)用、加壓包扎不牢固、壓迫止血時間及技巧、患者肢體活動及凝血功能有關(guān)，輕者局部滲血、瘀斑，重者出現(xiàn)局部血腫壓迫，靜脈回流障礙，造成下肢腫脹、淤血甚至肢端壞死[10]。穿刺部位給予彈力繃帶以“8”字法固定加壓包扎6～8h[11]，密切觀察穿刺處有無滲血、腫脹及皮下血腫的發(fā)生，每30min觀察、記錄一次足背動脈搏動情況、肢體末端溫度、皮膚顏色，并注意雙側(cè)對比及與術(shù)前對比。（4）血管迷走神經(jīng)反射的緊急處理 迷走神經(jīng)反射主要表現(xiàn)為頭昏、胸悶、惡心、嘔吐、血壓下降、心率減慢、面色蒼白、全身大汗、四肢發(fā)冷等。主要是因患者在術(shù)中頸動脈竇受到刺激或者是術(shù)后拔鞘過程中患者對疼痛的耐受性差、緊張恐懼心理而發(fā)生[12]。應(yīng)配好搶救藥物和器材，做好解釋安慰工作。

2.3.6 健康宣教 做好患者及家屬的出院宣教，告知出院后應(yīng)避免受精神刺激，禁煙、酒及刺激食物，注意休息，調(diào)節(jié)飲食，勞逸結(jié)合，保持大便通暢。按醫(yī)囑定時服用抗高血壓、抗癲癇、抗痙攣等藥物。1～3個月隨診，半年DSA復(fù)查。定期電話隨訪其出院后的身體情況及生活情況。

3 結(jié)果

經(jīng)由醫(yī)生精心治療和護(hù)理人員在圍手術(shù)期無微不至的護(hù)理，46例患者均順利地完成了神經(jīng)介入手術(shù)，術(shù)后經(jīng)影像學(xué)檢查46例患者手術(shù)全部成功，無一例死亡及并發(fā)癥發(fā)生，成功率達(dá)到了100%，6～12d治愈出院。術(shù)后并對46例患者進(jìn)行了3個月～1年隨訪觀察，療效滿意，無一例患者復(fù)發(fā)。

4 討論

通過對46例經(jīng)神經(jīng)介入手術(shù)治療患者的圍手術(shù)期護(hù)理總結(jié)，提示介入手術(shù)治療目前雖然已成為許多神經(jīng)科疾病微侵襲的重要治療方法[13]。然而，神經(jīng)外科介入手術(shù)還不能避免某些意外和并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前的全面評估和心理護(hù)理、健康教育及規(guī)范化用藥，術(shù)中選擇好的造影劑和使用合適的介入材料以及熟練操作、敏銳觀察，術(shù)后根據(jù)不同的病例采取恰當(dāng)而有效的護(hù)理措施，是減少并發(fā)癥、降低死亡率、提高介入手術(shù)治療成功率的關(guān)鍵。因此，神經(jīng)介入手術(shù)治療的圍手術(shù)期護(hù)理是神經(jīng)介入手術(shù)治療中不可忽視的組成部分，應(yīng)引起廣大護(hù)理同仁的高度重視。所以，作為護(hù)理人員要有高度的責(zé)任心、扎實的理論基礎(chǔ)、嫻熟的操作技巧和豐富的工作經(jīng)驗，不斷學(xué)習(xí)、更新知識，提高技術(shù)水平和應(yīng)急能力，才能及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，及時采取有效措施，讓患者安全順利地度過圍手術(shù)期，保證手術(shù)的完全成功。

[1] 鄭紅艷，高彩虹.全面護(hù)理在預(yù)防神經(jīng)外科重癥患者肺部感染中的效果 [J].西部中醫(yī)藥，2014，27（4）：132-133.

[2] 李鐵林，劉亞杰，劉振華.重視缺血性腦血管病的外科與介入治療[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2003，2（1）：6-7.

[3] 趙繼明，董泗芹，趙虹.血管內(nèi)支架植入術(shù)治療顱內(nèi)動脈狹窄患者的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2004，20（10）：23.

[4] 曹海云，陳昭輝，李大艷.神經(jīng)外科介入手術(shù)治療的圍手術(shù)期護(hù)理 [J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（6）：90-91.

[5] 陳麗娟，蔣超，張萍，等.腦血管介入治療病人的護(hù)理體會 [J].西南軍醫(yī)，2010，12（2）：387-388.

[6] 王月榮，趙麗萍，楊曉艷，等.點解可脫彈簧圈破裂動脈瘤后患者3H治療的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志，2008，25（2）：49-50.

[7] 謝菊香.神經(jīng)外科介入治療圍手術(shù)期的護(hù)理體會[J].中外健康文摘，2012，9（10）：401-402.

[8] 孫希美，李江，劉桂芝.介入治療術(shù)后用鹽袋局部壓迫止血 [J].山東醫(yī)藥，2005，45（6）：35.

[9] 張銀蘭.可脫性球囊栓塞治療外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺的護(hù)理[J].臨床護(hù)理雜志，2011，10（3）：12-13.

[10] 吳懷英.彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的護(hù)理[J].中華護(hù)理教育，2012，1（9）：1.

[11] 汪莉，韋夢燕，馮冬梅，等.急性腦梗死介入溶栓術(shù)的護(hù)理 [J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2006，l（5）：434-435.

[12] 唐國賢.心血管介入術(shù)后68例血管迷走反射分析及護(hù)理[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2010，8（7）：147.

[13] 王鄴輝.腦動脈瘤介入治療的護(hù)理體會[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2009，6（17）：88-91.