重癥感染與抗生素的應(yīng)用

劉巧花

（內(nèi)蒙古阿拉善盟中心醫(yī)院 內(nèi)蒙古 巴彥浩特 750300）

重癥感染與抗生素的應(yīng)用

劉巧花

（內(nèi)蒙古阿拉善盟中心醫(yī)院 內(nèi)蒙古 巴彥浩特 750300）

重癥感染中如何正確應(yīng)用抗生素是重癥治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，抗生素的正確選用不僅關(guān)系到治療效果，也是醫(yī)護(hù)人員必須掌握的基本功之一。該文從重癥感染中正確選用抗生素的重要性出發(fā)，探討了如何根據(jù)不同的患者類型與重癥類型選擇合適的抗生素，并提出抗生素選用的原則。

重癥感染；抗生素；應(yīng)用

一、重癥感染治療要正確選用抗生素

重癥感染包括重癥膿毒癥、重癥肺炎、嚴(yán)重腹腔感染、嚴(yán)重尿路感染、嚴(yán)重皮膚軟組織感染、嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、多重耐藥細(xì)菌重癥感染及重大突發(fā)公共衛(wèi)生重癥感染等幾種，并根據(jù)感染的病原體分為社區(qū)獲得性重癥感染和醫(yī)院獲得性重癥感染。第三屆重癥感染高峰論壇于2006年7月15日在北京召開(kāi)。會(huì)議得出共識(shí)，細(xì)菌耐藥問(wèn)題越來(lái)越嚴(yán)重，已成為重癥臨床抗感染方面的重要問(wèn)題。遏制細(xì)菌耐藥性的快速發(fā)展需要通過(guò)規(guī)范抗生素使用以及采取新的抗生素干預(yù)策略來(lái)實(shí)現(xiàn)。同時(shí)，由誤用抗生素引起的醫(yī)療事故時(shí)有發(fā)生。因此，正確規(guī)范使用各種抗生素對(duì)提高重癥感染救治的成功率具有重要的實(shí)踐意義［1］。

二、如何正確選用抗生素

（一）時(shí)間要恰當(dāng)

雖然重癥感染的治療首先想到的是抗生素，但是針對(duì)每種重癥感染，何時(shí)用抗生素卻有很大的差異。如：對(duì)于膿毒癥，目前國(guó)內(nèi)外眾多專家強(qiáng)調(diào)盡早用抗生素治療，適當(dāng)?shù)目刮⑸镏委煂?duì)降低患者的病死率有重要影響；對(duì)于重癥感染中的細(xì)菌耐藥性，由于病菌已經(jīng)形成耐藥性，進(jìn)化成"超級(jí)細(xì)菌"，應(yīng)加強(qiáng)院內(nèi)感染控制，通過(guò)有效控制抗生素的應(yīng)用減少這些"超級(jí)細(xì)菌"的出現(xiàn)或增加是當(dāng)務(wù)之急；對(duì)于腹腔感染，一旦被認(rèn)為有可能繼續(xù)感染，那么應(yīng)該盡快控制感染源，同時(shí)用抗生素，同時(shí)需要分析不同的感染病菌采取不同的抗生素；對(duì)于重癥肺炎，應(yīng)該針對(duì)感染的類型積極應(yīng)用抗生素，已達(dá)到快速控制病情的目的。

（二）了解患者免疫狀態(tài)

準(zhǔn)確了解患者生理狀態(tài)及免疫狀態(tài)是正確選用抗生素的基礎(chǔ)，應(yīng)根據(jù)不同的免疫狀態(tài)選用不同的抗生素。如，老年患者會(huì)經(jīng)常伴有腎功能衰退，因此，宜選用β－內(nèi)酰胺類、磷霉素等殺菌劑，且選取較少劑量為宜，大劑量抗生素很可能導(dǎo)致耳聾或腦病。孕婦易出現(xiàn)肝功能減退。有不少專家認(rèn)為，甲硝噠唑會(huì)引起出生缺陷，但是最新的研究并沒(méi)有支持這一觀點(diǎn)。因此，要慎用。同時(shí)，像四環(huán)素類抗生素是禁用的，它們會(huì)損害孕婦的肝臟，引起嬰兒的牙齒變色以及其它出生缺陷。因此，盡量少用抗生素藥物，必要時(shí)要認(rèn)真論證和選用。哺乳期婦女出現(xiàn)一些免疫缺陷，不能選用氯霉素、四環(huán)素、紅霉素及磺胺藥等，可以選用青霉素、頭孢菌素類及氨基糖苷類藥物。而對(duì)新生兒應(yīng)該考慮生理屏障的作用。新生兒體內(nèi)酶系統(tǒng)缺乏，血漿蛋白與藥物的結(jié)合能力弱，細(xì)胞外液容積較大，腎功能發(fā)育不全。因此，新生兒應(yīng)用抗菌藥物要注意首選β－內(nèi)酰胺類抗生素，青霉素過(guò)敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類藥物，慎用氨基糖苷類、氟喹諾酮類藥物，不能用氯霉素、磺胺藥等抗生素。

（三）正確選藥

必須做到以下兩點(diǎn)。一是選藥必須在細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)基礎(chǔ)上進(jìn)行，這是正確選用抗菌藥物的先決條件。二是應(yīng)熟悉抗菌藥物的抗菌譜、抗菌活性、臨床藥理、適應(yīng)證及可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，結(jié)合患者具體情況合理用藥，尤其應(yīng)注意對(duì)新生兒、老年人、孕婦、肝腎功能障礙、免疫功能缺陷、院內(nèi)外感染、原發(fā)基礎(chǔ)疾病等患者的用藥。對(duì)于具體的抗生素，應(yīng)根據(jù)藥物作用靈活選擇應(yīng)用。青霉素類藥物對(duì)對(duì)靜止期細(xì)菌幾無(wú)抑制作用，一般不宜與抑菌劑合用，并要求用藥前應(yīng)常規(guī)做皮試。雖然青霉素過(guò)敏引起的醫(yī)療事故逐漸減少，但是由于操作不規(guī)范導(dǎo)致的醫(yī)療事故仍然不同程度的存在。因此，對(duì)此類藥物，不僅要熟悉操作流程，也要加強(qiáng)用藥管理。頭孢菌素類藥物的抗菌譜比青霉素類廣，作用也比青霉素類強(qiáng)。除了三、四代頭孢菌素外，一、二代頭孢菌素的主要問(wèn)題是抗陰性桿菌作用較弱，且存在不同程度的胃腸道反應(yīng)、肝毒性、造血系統(tǒng)毒性、腎毒性及凝血功能障礙等不良反應(yīng)，選用時(shí)應(yīng)注意。碳青霉烯類藥品抗菌譜極廣，抗菌活性極強(qiáng)，對(duì)絕大多數(shù)酶都穩(wěn)定。不過(guò)，老年人、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腎功能不全或伴有其他可誘發(fā)癲癇因素的患者要慎用，對(duì)腎功能減退者，應(yīng)調(diào)整劑量。喹諾酮類藥物屬于殺菌劑，對(duì)革蘭陰性桿菌抗菌活性強(qiáng)，對(duì)結(jié)核桿菌具有一定抗菌作用，可作為二線抗結(jié)核藥物。對(duì)革蘭陰性桿菌抗菌活性強(qiáng)，對(duì)結(jié)核桿菌具有一定抗菌作用，可作為二線抗結(jié)核藥物。其不良反應(yīng)是可能引起胃腸道反應(yīng)、中樞神經(jīng)反應(yīng)和光敏反應(yīng)等。氨基糖苷類抗生素的變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率較低，用藥前不必常規(guī)作皮試，但是其腎毒性較大，不宜用于老年人、嬰幼兒和孕婦。

（四）遵循兩個(gè)原則1.經(jīng)驗(yàn)型治療原則

經(jīng)驗(yàn)型治療是指在獲得藥物過(guò)敏試驗(yàn)數(shù)據(jù)和結(jié)果之前，先根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)分析最可能的病原菌，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。以下幾種情況下經(jīng)驗(yàn)性治療尤為重要：一是感染已經(jīng)威脅到生命時(shí)；二是抗體的培養(yǎng)過(guò)程較長(zhǎng)，在此過(guò)程中可能引起二次感染；三是已基本鎖定治病病菌，且治療風(fēng)險(xiǎn)較小［2］。

2.特定性治療原則

特定性治療一般在經(jīng)驗(yàn)性治療之后。當(dāng)感染類型已確定，病原菌獲得陽(yáng)性結(jié)果，藥物試驗(yàn)已經(jīng)獲得結(jié)果，即可選擇抗菌藥物進(jìn)行特定性治療。特定性治療需要注意以下兩點(diǎn)：一是盡量選用窄譜抗生素，以增加針對(duì)性，減少交互作用；二是當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)治療程序失敗時(shí)，需要尋找更有針對(duì)性的特殊治療。

［1］ 吳安華，李春輝 .重癥感染的診斷與治療［J］，中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2011（3）：334－336.

［2］ 于學(xué)忠，朱華棟 .重癥感染的診療進(jìn)展［J］，中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2011（3）：232－234.

R978.1

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1009－6019（2015）07－0077－01

劉巧花，女，內(nèi)蒙古阿拉善盟中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)科（ICU）主治醫(yī)師。