高血壓腦出血外科手術的選擇

何小平

（張掖市甘州區人民醫院神經外科 甘肅 張掖 734000）

高血壓腦出血外科手術的選擇

何小平

（張掖市甘州區人民醫院神經外科 甘肅 張掖 734000）

高血壓腦出血是神經科最為常見的急重癥，除了內科保守治療外，不少病人需要外科干預。外科手術作為主要的治療手段，臨床療效是肯定的，但在手術方式的選擇上臨床意見不一致，相關的研究報告很多［1－4］，卻至今無清晰明確的治療準則，手術治療方法也一直存在爭議。我科從2009年3月至2012年5月對收治的126例高血壓腦出血患者，根據不同情況，采用個體化手術方案治療，給予合理有效的術后處理，取得了較好效果，現報告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料：本組共126例，男87例，女39例；年齡51～75歲，平均66.2歲。患者均為高血壓腦出血，經CT證實為腦葉出血31例，基底節區出血74例，丘腦出血破入腦室和腦室出血16例，小腦出血5例。以GCS評分評估患者意識狀態：5～8分71例；9～12分24例；＞12分31例。出血量按多田公式計算，幕上出血量在30～70ml，幕下出血量在10～15ml，丘腦出血破入腦室和腦室出血者腦室鑄型。將由于腫瘤、外傷、血管畸形、動脈瘤引發的出血及凝血功能障礙、嚴重器官功能不全、發病后短期內陷入昏迷者排除在外。根據患者具體病情和自身情況，采用個體化手術方案治療及術后處理。

1.2 手術方法：（1）骨瓣開顱血腫清除術：骨窗大小一般8.0cm×10.0cm，距血腫最表淺處切開皮質1～2cm，進入血腫腔，用低負壓吸除血腫，如發現活動性出血，可用雙極弱電流止血，若發現殘余血腫塊吸除困難，用吸引器輕輕吸引逐漸縮小血腫塊，若見到血腫塊與腦組織血管相連，電凝后切斷；血腫腔內予以止血纖維或明膠海綿覆蓋，術畢血腫腔放置引流管。清除血腫后腦壓下降明顯，腦組織塌陷良好，腦組織與骨窗距離超過1cm，則放回骨瓣，否則硬膜減張縫合后去除骨瓣。采用該術式患者21例，為腦葉和基底節殼核出血，術前均昏迷，幕上出血量＞50ml，瞳孔不等大，中線移位明顯。（2）小骨窗開顱血腫清除術：取直切口，骨窗大小3cm×3cm，經外側裂島葉進入血腫腔，根據側裂靜脈分布走行，多采用側裂額側入路，銳性分離蛛網膜，進入側裂后，用顯微神經剝離子分離側裂溝，到達島葉皮質后，牽開額顳葉島蓋腦組織，在島葉皮質無血管區做1cm切口進入血腫腔，清除血腫。采用該術式患者43例，為殼核出血，術前意識呈嗜睡或淺昏迷，幕上出血量40ml左右，瞳孔等大，中線輕度移位。（3）腦室外引流術：側腦室額角穿刺放置引流管，沖洗清除腦室血腫，注入尿激酶2萬單位，閉管3～4小時后間斷開放引流，術后可分次注入尿激酶，腦室內血腫大部分引流清除，腦脊液循環恢復后拔管。丘腦出血破入腦室和腦室出血的16例者均采用該術式。（4）微創穿刺引流術：根據CT定位，確定頭皮穿刺點和血腫穿刺靶點，選擇適當長度的YL－1型一次性顱內血腫方式穿刺針，將針穿刺置入血腫腔，抽血部分血腫，沖洗反復血腫腔，分次注入尿激酶溶解血腫沖洗引流，血腫清除大于血腫量70%即可拔針。采用該術式患者46例，其中包括5例小腦出血患者，另41例患者為基底節區出血，出血量在40－50ml，出血位置較深、不能耐受全麻開顱或家屬拒絕開顱術。

1.3 療效評價：（1）血腫清除率、術后并發癥發生率和死亡率。（2）療效評定標準以ADL分級法評價患者預后，Ⅰ級：能夠完全恢復日常生活；Ⅱ級：部分恢復或能夠獨立生活；Ⅲ級：需要幫助或者能扶拐行走；Ⅳ級：臥床但保持清醒，Ⅴ級：植物生存狀態或死亡。

2.結果

2.1 血腫清除、術后并發癥及死亡情況：126例手術患者，血腫清除大于90%者54例（42.9%），清除70%～90%者26例（20.5%），清除50%～70%者38例（30.2%），清除小于50%者3例（2.4%），再出血5例（4.0%）；肺部感染10例（7.9%），其中2例氣管切開；消化道出血5例（4.0%）；腦脊液漏2例（1.6%）；死亡4例（3.2%）。并發癥經積極治療均得到控制。

2.2 隨訪：隨訪時間6個月，126例患者除死亡4例外，余122例均獲得隨訪。進一步好轉87例，無明顯改善32例例，加重2例，隨訪期間死亡1例。存活的122例術后6個月恢復按ADL分級：Ⅰ級23例（18.9%），Ⅱ級69例（56.5%），Ⅲ級20例（16.4%），Ⅳ級6例（4.9%），Ⅴ級4例（3.3%）。

3.討論

高血壓腦出血是高血壓病的最嚴重并發癥之一，病情危重、預后差，致殘率和死亡率極高，是治療的重點和難點［5］。傳統的治療理論是采用內科治療，療效并不滿意，死亡率達60%～70%。隨著CT在臨床上的廣泛應用，腦出血的診斷變得準確、快捷，為外科治療高血壓腦出血提供了客觀依據。外科手術清除血腫不僅可以減輕血腫的占位效應，改善局部缺血，還可以預防血腫自身分解釋放的各種毒性物質造成的間接損害，從而提高了患者的生存率和生存質量，改善例患者的預后。由于現代神經外科技術的進步和先進手術器械的不斷應用于臨床，高血壓腦出血的外科治療也更趨豐富多樣，向著精細和微創的方向發展，由原來的保生存向著更高要求的保生存、保功能方向發展。隨著影像學、微創技術、顯微外科技術和立體定向技術的發展，腦出血越來越傾向外科手術，出現了除傳統開顱手術外的各種外科手術治療方法，但資料顯示，外科手術死亡率仍達到3%～51%［6］。只有把握好手術時機和結合患者的病情、自身狀況，合理選擇不同的手術治療方法，才能取得比較好的療效，從而降低致殘率和病死率。

本組126例患者術前我們根據不同情況：出血量、出血部位、意識狀況、GCS評分、瞳孔、手術耐受力、患者及其家屬接受程度，做出個體化的手術方案選擇，取得了較好療效。本組術式選擇方法：（1）對于血腫較大（＞50ml）、患者病情進展快或已出現腦疝，分析可能有活動性出血、能耐受全麻的患者，選擇骨瓣開顱血腫清除術，優點是手術視野開闊，可直視下止血同時清除血腫，顱壓高時還可取除骨瓣外減壓，；缺點是開顱較費時，腦組織操作損傷較大。雖然骨瓣開顱清除血腫并去骨瓣減壓具有獨特優勢，但也有學者認為大多數基底節區腦出血清除血腫后，腦葉塌陷，小骨窗可滿足減壓要求，不必強調去骨瓣減壓［7］。我們從治療結果分析認為，是否去除骨瓣減壓應根據患者術前的意識狀態、GCS評分、有無腦疝、出血量和術中的情況等因素綜合考慮。（2）對于出血量40ml左右，位置不太深，病情尚穩定，有腦疝可能者，采用小骨窗開顱血腫清除術，在顯微鏡下手術，直視下止血，創傷小，效果可靠，不足之處是對術者要求較高，由于術野狹小，有時給手術造成一些困難。（3）對于丘腦出血破入腦室和腦室出血，有腦室鑄型或腦積水者，均行腦室穿刺外引流術，該術操作簡單，損傷小，安全易行。（4）對于小腦出血和幕上出血量在30ml～50ml各種位置的出血，病情穩定時間在12－24小時之間，不能耐受全麻手術或家屬不接受開顱手術者，采用微創穿刺引流術，該術式根據頭顱CT，可精確定位出血靶點，穿刺抽出部分血腫達顱內減壓效果后，置管持續引流殘余血腫，可注入尿激酶加速血腫溶解，沖洗引流，此術式創傷小，應用得當效果好，優點是簡便易行，甚至可在病床旁施行手術，在不具備神經外科專科條件的醫院尤具有推廣價值，尤其適用于腦重要功能區、腦深部組織出血等部位的手術。不足之處是無止血作用，有再出血可能。

另外，術后處理也是外科治療中的重要環節，目前，歐美針對腦出血所制定的指南在術后的處理措施上，許多都沒有明確定論［8］。國內針對術后治療的臨床報道也很多，我們對術后處理的認識是：（1）血壓要妥善管理：術后控制血壓極為重要，患者原基礎血壓均較高，加之術后患者多煩躁不安，使血壓升高，腦血管與腦組織壓力梯度增大，使原來凝住的小血管再次破裂出血，因此，術后必須使血壓穩定在收縮壓170～140mmHg，舒張壓110～90mmHg，可靜脈應用硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾等控制血壓，患者煩躁時應用鎮靜藥（2）糖皮質激素的應用：繼發性腦水腫、炎性介質、損傷因子毒性作用等繼發性損傷是導致腦出血患者死亡及殘疾的重要原因之一，研究表明糖皮質激素可能有助于改善繼發性損傷，通過多種機制實現神經保護作用。但另一方面，使用激素又可發生一些不良反應，因此，我們的經驗是激素不做術后常規使用，但對術區腦水腫嚴重、遲發性腦水腫、各種原因導致的頑固性腦水腫患者，短期使用激素常可收到較好效果。（3）預防性抗癲癇藥物的應用：在腦出血并發癥中，癇性發作很常見，7%～17%的患者在腦出血早期出現癇性發作［9］。早期癇性發作可增加腦代謝、加重腦水腫，導致預后不良。我們使用丙戊酸鈉對幕上腦出血癲癇發生取得了預防作用。（4）擴血管藥物的應用：擴血管藥物以鈣離子拮抗劑尼莫地平為代表，已在蛛網膜下腔出血和缺血性腦血管病治療中廣泛應用［10］，尼莫地平能改善腦出血后血腫周圍的局部微循環，減輕腦水腫，防治腦缺血，從而改善預后。我們在術后48小時復查CT證實無再出血后，尼莫地平再緩慢泵入，亦取得較好效果。（5）控制顱內壓、積極預防并發癥，注重早期功能鍛煉。

［1］ 黎軍，姜德華.超早期小骨窗經外側裂－島葉入路手術治療基底節區腦出血［J］.臨床神經外科雜志，2010，7：207－208.

［2］ 景文記，任紅崗，趙偉，等.經側裂－島葉入路治療高血壓基底節區腦出血的體會［J］.中華神經外科雜志，2012，28：53－54.

［3］ 趙軍，李志強，王晶，等.小骨窗外側裂入路顯微手術治療高血壓基底節區腦出血［J］，中國綜合臨床雜志，2012，28：515－516.

［4］ 王剛，田力學，呂新兵，等.神經內鏡結合小骨窗治療高血壓腦出血［J］.中華神經外科雜志，2010，26：826－828.

［5］ 游潮，劉鳴，李浩.高血壓腦出血診治中的若干問題［J］.中國腦血管病雜2011，8：169－171.

［6］ 游潮，李浩.進一步重視和規范高血壓腦出血的外科治療［J］.中華神經外科雜志，2011，27：757－758

［7］ 陳軍，李愛民，吳海濱，等.高血壓腦出血外科治療對照研究［J］.臨床神經外科雜志，2010，7：189－192.

［8］ Balami JS，Buchan AM.Complications of intracerebral haemorrhage［J］.Lancet Neurol，2012，11：101－118

［9］ Naidech AM，Garg RK，Liebling S，et al.Anticonvulsant use and outcomes after intracerebral hemorrhage［J］.Stroke，2009，40：3810－3815.

［10］ Connolly ES Jr，Rabinstein AA，Carhuapoma JR，et al.Guidelines for the management of aneurismal subarachnoid hemorrhage：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association／American Stroke Association［J］.Stroke，2012，43：1711－1737.

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