無創機械通氣常見問題與護理

馬慶先

（邢臺市第三醫院 河北 邢臺 054000）

1.NPPV 并發癥及對策

1.1 面罩漏氣：面罩大量漏氣會減少肺泡通氣，從而降低NPPV 有效性，影響人機同步和呼吸機的操作運行，影響病人的睡眠質量。發生漏氣與固定帶松緊程度和管道內壓力有關，患者活動或不配合也有可能造成面罩漏氣。

1.1.1 固定帶的松緊度應以能插入1－2手指為宜。現在國內外采用組織相容性好的硅膠和塑料面膜面罩或口鼻罩，吸氣時面罩內壓力升高，增加面與鼻唇兩側皮膚軟性吻合，使用三點固定的系帶頭帽，對壓力均勻分布比較有利，在30cmH2O 壓力下不漏氣，密封性和舒適度都比較好。

1.1.2 選擇適合型號的鼻罩或鼻面罩：過大、過小均易造成漏氣，無牙患者面頰部凹陷，以致面罩不能達到滿意密閉，此時可選擇佩戴義齒或選擇足夠大的面罩易增強面罩密閉性。

1.2 口鼻咽干燥：使用鼻罩又有經口漏氣時比較多見，尤其在寒冷季節更明顯。

避免漏氣（能夠明顯減少通過口咽部的氣流量）、霧化吸入和適量多飲水通常能夠緩解癥狀，也可用氣道加溫濕化減少機體熱量消耗。濕化器的溫度控制在35℃可以達到較好的濕化效果。另有李文濤等［1］對呼吸機濕化器溫度設定的研究，得出低于體表溫度2℃為呼吸機濕化器最佳設定溫度。因此應該根據每個患者的具體情況而選用。

1.3 胃腸脹氣：正常人靜態上食道括約肌的壓力為25－30cmH2O，當面罩內壓力＞25cmH2O 時就可打開上食道括約肌發生胃脹氣。出現胃脹氣時，可考慮采取以下措施：避免攝入碳酸飲料，調整合適的吸氣末正壓值和呼氣末正壓值，盡量使IPAP不超過25cmH2O，必要時可行胃腸減壓和加用胃動力藥.在應用NPPV 過程中囑患者在呼吸時要緩慢均勻的呼吸，告知患者盡量不要張口呼吸，呼吸機會隨著患者的呼吸送氣和放氣，囑患者不要經常做吞咽動作，間斷應用NPPV 均可預防胃脹氣。

1.4 皮膚損傷：面罩適合壓就是面罩固定時彈性頭帶的拉力，設為25cmH2O，要讓其小于皮膚毛細血管灌注壓（30cmH2O），面罩適合壓過大阻礙組織灌注是引起皮膚壞死的主要原因。在鼻梁及下顎等壓力大的部位墊塞干凈敷料可減小單位面積的壓力，同時增加舒適感，減少皮膚損傷。固定帶的松緊適宜、間斷應用NPPV 也可緩解皮膚受壓情況。

1.5 排痰障礙：出現這種情況往往和患者通氣需求較大，或者伴有漏氣量較大，造成總通氣量過大而不能充分濕化有關。賴亞云等［2］在NPPV 患者濕化器溫度設定的研究中得到適度的濕化有利于痰液的稀釋。無創通氣時主要依賴病人的主動咳痰，雖然藥物可以改變痰液粘稠度和運輸，但排出體外仍需要有效的咳嗽。

2.加強NPPV 醫務人員培訓：

2.1 醫務人員的自身素質、熟練的操作技能和扎實的專業知識，為并發癥的防治工作提供了可靠的前提，同時可贏得患者的信任，取得患者的配合對能否成功預防并發癥起著至關重要的作用。

2.2 對負責NPPV 的工作人員進行嚴格的培訓，使其掌握的適應癥、工作程序、監測指標、療效判斷以及不良反應的防治等，才能保證工作的順利進行。

2.3 加強護患溝通與監護：成功應用無創性治療的關鍵因素是醫護人員在床旁監護，監測的內容包括：生命體征、呼吸系統癥狀和體征、循環指標、呼吸機通氣參數、血樣飽和度、動脈血氣分析以及不良反應等。強調在開始應用NPPV4－8 小時需要有專人負責治療和監護。由于對NPPV 知識的缺乏，需要醫護人員不斷且重復的向患者講解注意事項及不良反應的預防。

3.改進設備及技術因素：

呼吸機種類、通氣模式的選擇、通氣參數的設定、氧流量及濃度的調節都將影響病人的舒適度，而最終影響治療效果。

3.1 給氧量：吸氧濃度的影響因素包括氧流量的大小，吸氧管的位置，呼氣口的類型，呼吸機參數的設置等。張波等在無創正壓通氣治療時的供氧研究中發現，面罩在密閉和漏氣狀態下，同一氧流量給氧時，面罩內氧濃度有顯著差異。

3.2 CO2重復呼吸：呼氣口不足以清除回路內CO2的氣流，即會發生CO2重復呼吸。患者無創通氣重復吸入的CO2主要來自于面罩、呼吸回路及患者的上呼吸道，且重復吸入的CO2不僅影響通氣效果，也會導致呼吸機疲勞加重，產生更多CO2，形成惡性循環。經證實，國內設計制作的防重復呼吸面罩有較好的減少重復呼吸的作用。

3.2.1 呼氣閥的選擇：目前國內臨床上常用的NPPV 呼氣裝置包括平臺閥、側孔閥以及靜音閥。彭渤等在研究無創正壓通氣治療時不同呼氣閥對二氧化碳重復呼吸的影響中發現平臺呼氣閥較靜音閥更為有效.國內外學者的研究得到同樣的結論。

3.2.2 口鼻面罩和鼻罩有死腔，可引起CO2 重復呼吸，針對這種情況，選用低死腔的連接方法和避免管道重復呼吸，可以明顯提高療效。有研究顯示，開放面罩蓋側孔，可以避免面罩及管道內的CO2重復呼吸，明顯提高治療二型呼吸衰竭高碳酸血癥的療效。

綜上所述，做好NPPV，需要有經過系統培訓的、有專業經驗的隊伍，也需要有合適的設備、場所和人力資源。合理選擇適合NPPV 治療的患者.同時，不斷探索NPPV 治療成敗預測和療效判斷的指標，無論是哪一種疾病導致的呼吸衰竭，使用NPPV 治療均有可能是成功或失敗，如何選擇或判斷NPPV 治療成功的可能性，及時發現失敗的病例，對提高NPPV治療水平有重要的意義。

［1］ 李文濤，何曉明，孫麗娟等.呼吸機濕化器溫度設定的臨床研究［J］.實用護理雜志，2001，（9）.

［2］ 賴亞云，王曉英，鄔愛東.無創正壓通氣患者濕化器溫度設定的研究［J］.中國實用護理雜志，2006，（4）：7－8.