退行性腰椎滑脫的研究現狀和進展

吳志華

（南昌大學第一附屬醫院影像科 江西 南昌 330006）

作為骨科常見病與多發病類型之一，退行性腰椎滑脫是指因腰椎退行性病變退行性變導致椎骨連續性明顯延長，上位椎體、椎弓根橫突及關節突相較于下位椎節向前移位，但未見椎弓峽部崩裂；其好發人群為50歲以上中老年人，以腰4、5椎體滑脫多見［1－2］。退行性腰椎滑脫患者長合并椎間孔狹窄、骨質疏松等疾病，嚴重影響生活質量。筆者查閱近年來國內外最新文獻，將有關退行性腰椎滑脫研究現狀及進展綜述如下。

1.退行性腰椎滑脫發病機制

目前研究顯示退行性腰椎滑脫誘發常見因素包括妊娠，關節突關節囊緊張性下降，卵巢切除，骨盆傾斜，椎間盤退變及骶椎腰化等［3］；部分患者認為腰椎關節面矢狀位角度改變不會引起腰椎滑脫，這一改變主要因關節炎關節面再塑引起［4－5］。

退行性腰椎滑脫患者最早見腰椎間盤退行性損傷，可誘發椎間隙、椎體及黃韌帶改變，對椎體微環境產生不利干擾，嚴重者可進一步出現骨贅、韌帶鈣化及關節突異常增大等；腰椎間

盤退行性改變可導致腰椎矢狀面穩定下降，最終引起椎體滑脫；流行病學研究顯示，BMI、年齡及腰椎前凸增高是女性罹患退行性腰椎滑脫重要獨立危險因素；而男性罹患改變危險因素僅與年齡相關［6－8］。

2.退行性腰椎滑脫臨床表現

退行性腰椎滑脫患者絕大部分無明顯癥狀體征；少數患者可出現疼痛，主要包括以下三類：

神經源性間歇性疼痛，以雙腿及臀部明顯疼痛、針刺感為主，多于長期站立或行走后出現；

神經根分布區域疼痛，可伴有麻木及運動感覺障礙，多于平臥后消失或緩解；腰部、骶尾部、臀部及大腿后方放射性疼痛［5－6］；而滑脫嚴重者還可見腰、臀前凸，腹部下垂及骶骨后凸增加等體征改變。

3.退行性腰椎滑脫治療

退行性腰椎滑脫患者中僅25%－30%需要經特殊治療，而應行手術治療者僅為10%［8］；大部分患者均可通過保守療法有效緩解腰部疼痛，提高生活質量。

3.1 非手術治療

對于無用藥禁忌癥患者，首先給予非甾體抗炎藥2周，超過85%患者腰部疼痛可得到有效控制［9］；對于無明顯緩解患者可指導進行腰背部肌肉鍛煉，包括騎自行車、游泳及慢速步行等；已有研究證實，腰背部肌肉鍛煉中屈曲活動較伸直活動癥狀改善效果更佳；對于經規范治療4－6周癥狀體征仍未見改善者，則可通過硬膜外注射鎮痛藥物和激素以提高生活質量，但長期應用依從性及效果受限［10－11］。

3.2 手術治療

退行性腰椎滑脫手術治療目的在于顯著減輕腰腿部疼痛和神經壓迫癥狀，有效提高生活質量；目前大部分研究認為，對于合并持續進展神經根性癥狀者應立行手術治療；同時部分經保守治療無明顯改善，腰部疼痛持續＞6個月且呈加重趨勢及間歇性跛行者亦可考慮手術治療［12－13］。

退行性腰椎滑脫手術治療以減壓為主，而有關融合臨床報道存在較大爭議；減壓手術可迅速緩解神經根性癥狀，減輕間歇性跛行程度；而融合手術則有助于顯著降低下腰部疼痛癥狀；

目前臨床常用手術方法包括：1.單純減壓術，即行椎板切除以有效減壓，是臨床最早應用減壓手段，適用于腰椎繼發性穩定及腰椎管狹窄者［14－15］；2.后外側減壓融合術，即在單純減壓術基礎上結合內植物植骨融合，多數臨床研究認為后外側減壓融合術可提高退行性腰椎滑脫治療效果，延緩病情進展；3.前方椎間融合術，被認為適用于退行性腰椎滑脫早期無關節面骨贅形成前，對于已形成關節面骨贅者應采用后路減壓治療［16］；4.后路減壓復位融合術：是目前手術治療退行性腰椎滑脫金標準，其腰部疼痛緩解癥狀緩解迅速，有助于恢復脊柱正常序列和穩定性，并在提高融合率，防止假關節形成方面效果明確［17－18］；5.動力穩定系統，以人造韌帶為主要治療手段，可避免固定融合技術加快患椎周圍椎間盤退變這一缺陷［19］；6.骨形態生發蛋白（BMP）植入，利用其良好骨誘導、傳導特性取代傳統融合中所采用內植物［20］，但近遠期療效還有待進一步隨訪研究證實。

綜上所述，退行性腰椎滑脫屬于50歲以上中老年人常見病之一，好發于女性，約占總發生例數80%－85%；滑脫部位常見于L2－L3或L3－L4，滑脫程度以Ⅰ－Ⅱ度多見。超過80%退行性腰椎滑脫患者合并腰部疼痛，且一般經保守治療均可有效控制，僅10%需接受手術治療。

退行性腰椎滑脫出現繼發性穩定者可單純行減壓治療，年輕且未見椎管狹窄者可行椎間前方融合治療，而出現重度滑脫及畸形者則應給予減壓＋內固定復位＋融合綜合治療方案。

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