兒童結(jié)核病診斷方法的進(jìn)展與評(píng)價(jià)

薛佳琴陳軍華

（重慶醫(yī)科大學(xué)兒科學(xué)院 重慶 400014）

兒童結(jié)核病診斷方法的進(jìn)展與評(píng)價(jià)

薛佳琴（綜述）陳軍華※（審校）

（重慶醫(yī)科大學(xué)兒科學(xué)院 重慶 400014）

結(jié)核病是指一種由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性感染性疾病，嚴(yán)重危害著人類(lèi)健康。兒童結(jié)核病臨床表現(xiàn)不典型，獲取標(biāo)本困難等原因?qū)е陆Y(jié)核病診斷非常困難，故每年都有不少兒童因結(jié)核病死亡，能早期得到診斷及治療，大多數(shù)死亡是可以避免的。本文主要就兒童結(jié)核病診斷方法進(jìn)展進(jìn)行綜述并評(píng)價(jià)。

兒童結(jié)核病；診斷方法；進(jìn)展；評(píng)價(jià)

1.兒童結(jié)核病現(xiàn)狀

結(jié)核病是一種由結(jié)核分枝桿菌（tuberculosis，TB）引起的以呼吸道傳播為主的慢性傳染病，嚴(yán)重危害人類(lèi)健康。據(jù)估計(jì)，2012年全球有860萬(wàn)新發(fā)結(jié)核病病例，其中兒童結(jié)核病人約有53萬(wàn)，占總病人數(shù)的6%，并且有7.4萬(wàn)兒童因結(jié)核病死亡［1］。能早期得到診斷及治療，大多數(shù)死亡是可以避免的。本文主要就兒童結(jié)核病診斷方法的進(jìn)展進(jìn)行綜述及評(píng)價(jià)。

2.兒童結(jié)核病診斷方法及評(píng)價(jià)

目前結(jié)核病的確診困難，兒童結(jié)核病尤其如此，通常需根據(jù)流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、輔助檢查等三個(gè)方面進(jìn)行綜合判斷。

2.1 流行病學(xué)

兒童結(jié)核病多由成年結(jié)核病患者傳染而來(lái)，在父母或密切接觸的家庭成員中有陽(yáng)性結(jié)核病接觸史的兒童，患結(jié)核病的危險(xiǎn)性是沒(méi)有陽(yáng)性結(jié)核病接觸史的8～9倍［2］。在兒童結(jié)核病診斷中，需要仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患兒家庭中是否有結(jié)核病患者或慢性咳嗽患者。其次為卡介苗接種史，接種卡介苗預(yù)防結(jié)核性腦膜炎和播散性結(jié)核病平均有效率為86%。

2.2 臨床特點(diǎn)

與成人結(jié)核病相比，兒童結(jié)核病具有以下特點(diǎn)［3］：

（1）兒童結(jié)核病多為初次結(jié)核感染，起病隱匿，容易進(jìn)展為結(jié)核病。感染后進(jìn)展為結(jié)核病的危險(xiǎn)因素包括年齡、營(yíng)養(yǎng)和免疫狀態(tài)、結(jié)核菌的毒力以及初始感染的程度。

（2）肺結(jié)核是兒童結(jié)核病中最常見(jiàn)的臨床表型，約占兒童結(jié)核病總病例數(shù)的60%～80%；兒童肺外結(jié)核所占比例為30%，而成人肺外結(jié)核所占比例為15%。

（3）兒童分泌物涂片及培養(yǎng)陽(yáng)性率較成人明顯低很多，主要與兒童結(jié)核病病灶結(jié)核菌負(fù)荷少有關(guān)。

（4）兒童對(duì)抗結(jié)核病藥物的代謝更快，能夠耐受較大公斤體重的藥物劑量而伴有較少的藥物不良反應(yīng)（肝損害發(fā)生率較成人相對(duì)較低）。

2.3 輔助檢查

2.3.1 結(jié)核菌素試驗(yàn)

結(jié)核菌純蛋白衍化物（purified protein derivative of tuberculosis，PPD）試驗(yàn)具有較高的敏感性與特異性，主要根據(jù)陽(yáng)性反應(yīng)的強(qiáng)度與持久情況判斷，在卡介苗接種率高的國(guó)家和地區(qū)應(yīng)用中，存在局限性。而且若機(jī)體免疫系統(tǒng)暫時(shí)受干擾或抑制等，均可出現(xiàn)PPD試驗(yàn)呈一般陽(yáng)性或假陰性反應(yīng)。

2.3.2 病原檢查

2.3.2.1 痰或胃液涂片檢查：

痰標(biāo)本直接涂片的陽(yáng)性檢出率一般在30%～40%，痰液中菌量必須多于5×10＾6／L才能檢出，濃縮集菌后敏感度可達(dá)60%～70%。另外國(guó)外研究顯示［4］，同時(shí)采集痰標(biāo)本及胃液標(biāo)本或是連續(xù)幾日取胃液標(biāo)本陽(yáng)性率更高。

2.3.2.2 結(jié)核培養(yǎng)：

分枝桿菌培養(yǎng)法是目前診斷結(jié)核病的金標(biāo)準(zhǔn)。羅氏培養(yǎng)法培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，需要4～6周才能檢測(cè)到生長(zhǎng)，陽(yáng)性率只有30～40%［5］。液體變色培養(yǎng)基測(cè)定法培養(yǎng)時(shí)間平均10天，操作簡(jiǎn)便，但是陽(yáng)性率不高，結(jié)果判斷易帶主觀性。液體培養(yǎng)基快速培養(yǎng)比傳統(tǒng)固態(tài)培養(yǎng)基更靈敏、更快速。

2.3.2.3 分子生物學(xué)技術(shù)

結(jié)核桿菌PCR蔣傳命［6］等研究顯示受試者中抗酸染色與結(jié)核桿菌PCR檢查發(fā)現(xiàn)，結(jié)核桿菌PCR陽(yáng)性率占72%，其陽(yáng)性檢出率明顯高于抗酸染色。結(jié)核桿菌熒光定量PCR檢測(cè)結(jié)果可信度高，操作簡(jiǎn)單，準(zhǔn)確特異，對(duì)結(jié)核病的早起快速診斷具有臨床實(shí)用價(jià)值。

蛋白芯片 陳紅兵［7］等人研究表明，基于結(jié)核分枝桿菌抗原的檢測(cè)蛋白芯片具有較高的靈敏度和特異度，可以用于結(jié)核病的臨床輔助診斷。

噬菌體生物擴(kuò)增法 近年發(fā)展起來(lái)的一種間接檢測(cè)標(biāo)本中結(jié)核桿菌活菌的快速診斷方法，優(yōu)點(diǎn)在于：快速，2天內(nèi)出結(jié)果；只檢測(cè)活菌；操作簡(jiǎn)單，不需培養(yǎng)，不需特殊儀器設(shè)備。此法敏感度高，102／L以上的活菌即能檢出。但國(guó)外有研究顯示：該法有較高的特異性（83%～100%），而敏感度不高且多變（21%～88%）［］。目前仍處于實(shí)驗(yàn)室階段，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有待進(jìn)一步研究。

2.3.2.4 γ干擾素釋放試驗(yàn)（Imerferon－gamma release assays，IGRA）：

研究顯示［9］：T－SPOT.TB具有較高的敏感性（88.3%）和特異性（91.9%）。T－SPOT.TB試驗(yàn)檢測(cè)標(biāo)本易采集，檢測(cè)時(shí)間短，特別適用于兒童結(jié)核、肺外結(jié)核、菌陰肺結(jié)核、臨床診斷困難病例的輔助診斷。

2.3.2.5 結(jié)核抗體：PPD抗體檢測(cè)在兒童中的研究報(bào)道不一，敏感性在26.5%～38.2%，具有檢測(cè)速度快、取材及檢查簡(jiǎn)單方便、重復(fù)性好、特異性好的特點(diǎn)，可作為PPD試驗(yàn)的補(bǔ)充診斷方法［10］。

2.3.3 血液檢查

臨床上采用較多的是血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率（ESR）。大部分患兒血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)可≥10＊109／L，分類(lèi)計(jì)數(shù)以淋巴或中性細(xì)胞增高為主，對(duì)于結(jié)核病沒(méi)有明顯的靈敏度和特異性。2／3以上的兒童肺結(jié)核患兒血沉檢查均有不同程度增快。

2.3.4 影像學(xué)檢查

X線檢查胸部X線檢查是目前兒童結(jié)核病篩查的首選檢查方法。肺門(mén)或縱膈淋巴結(jié)腫大、肺部實(shí)變是兒童結(jié)核病的重要特征，典型的空洞改變較為少見(jiàn)。由于肺外結(jié)核病患兒常合并肺內(nèi)病變，可通過(guò)胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)其肺內(nèi)的原發(fā)病灶，為臨床診斷提供有價(jià)值的線索。

計(jì)算機(jī)斷層掃描（computer tomography，CT）CT檢查可對(duì)肺結(jié)核病灶活動(dòng)性進(jìn)行判斷，動(dòng)態(tài)觀察病灶的變化，可作為合理采取治療措施的參考；對(duì)肺結(jié)核耐藥菌有一定幫助，經(jīng)抗結(jié)核治療影像表現(xiàn)加重及合并肺外結(jié)核時(shí)應(yīng)考慮到結(jié)核耐藥［11］。

磁共振成像（MRI）結(jié)核性腦膜炎的早期診斷非常困難，早期的臨床表現(xiàn)、腦脊液檢查常無(wú)特異性，MRI可清楚顯示結(jié)核性腦膜炎的各種病理改變，尤其是MRI增強(qiáng)掃描［12］。何四平［13］等認(rèn)為早期結(jié)核性腦膜炎的MRI增強(qiáng)掃描可表現(xiàn)為正常或腦膜彌漫性線狀強(qiáng)化，雖非早期結(jié)核性腦膜炎的特異性征象，但結(jié)合臨床或腦脊液檢查，尤其在腦外其它部位發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性結(jié)核時(shí)有助于診斷。

超聲 超聲檢查對(duì)淺表淋巴結(jié)結(jié)核及結(jié)核性漿膜腔積液具有較高的診斷價(jià)值。超聲檢查操作簡(jiǎn)便、無(wú)痛苦、經(jīng)濟(jì)實(shí)用，在臨床上應(yīng)用廣泛。其能為結(jié)核病臨床確定分期、指導(dǎo)治療及用藥提供科學(xué)依據(jù)，也可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)臨床冶療效果。

2.3.5 其他檢查

內(nèi)窺鏡檢查：纖維支氣管鏡檢查是診斷支氣管結(jié)核最為重要的方法，能盡早發(fā)現(xiàn)管腔內(nèi)病變，并且能經(jīng)局部介入電灼、冷凍機(jī)藥物治療能迅速消除管腔內(nèi)增生的肉芽組織及阻塞管腔的干酪壞死物，在支氣管結(jié)核的診斷治療中有不可替代的作用［14］。

活體組織檢查：淋巴結(jié)的穿刺或活檢，經(jīng)纖維支氣管鏡進(jìn)行活組織檢查、灌洗，胸膜活檢等均有助于結(jié)核病的診斷。

3.總結(jié)

由于兒童結(jié)核病的特點(diǎn)，目前推薦的診斷方法仍是綜合分析流行病學(xué)、臨床特征、PPD皮試結(jié)果、輔助檢查結(jié)果進(jìn)行判斷，尤其強(qiáng)調(diào)活動(dòng)性結(jié)核病的接觸史及PPD試驗(yàn)。近年來(lái)，隨著檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，結(jié)合分子生物學(xué)技術(shù)及IGRA等檢測(cè)結(jié)果來(lái)輔助診斷結(jié)核病也是不錯(cuò)的選擇。

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