喉罩全麻復(fù)合硬膜外阻滯對(duì)高危老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響

趙小娟　魯曉紅

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)　陜西　咸陽(yáng)　712000)

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喉罩全麻復(fù)合硬膜外阻滯對(duì)高危老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響

趙小娟魯曉紅

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)陜西咸陽(yáng)712000)

【摘要】目的：探討喉罩全麻復(fù)合硬膜外阻滯對(duì)高危老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法：選擇期行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者80例，隨機(jī)分為喉罩全麻復(fù)合硬膜外阻滯組(A組)、氣管插管全麻復(fù)合硬膜外阻滯組(B組)兩組，每組40例。記錄兩組患者麻醉前插管(置罩)前(T1)、 插管(置罩)后即刻(T2)、插管(置罩)后3min(T3)、5min(T4)、10min(T5)、切皮時(shí)(T6)、拔管(拔罩)即刻(T7)的SBP、DBP、HR。結(jié)論：在老年高危患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，喉罩全麻復(fù)合硬膜外阻滯比氣管插管復(fù)合硬膜外阻滯對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響小，刺激輕，易于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，安全可行，臨床應(yīng)用價(jià)值大。

【關(guān)鍵詞】喉罩；硬膜外阻滯；老年；血流動(dòng)力學(xué)

全身麻醉復(fù)合連續(xù)硬膜外阻滯因具有應(yīng)激刺激輕、鎮(zhèn)痛完善、全麻用藥少、術(shù)后蘇醒快等優(yōu)點(diǎn)逐漸取代傳統(tǒng)氣管插管而廣泛應(yīng)用于臨床。喉罩(laryngeal mask airway,LMA)是臨床麻醉氣道管理上的突破，具有放置簡(jiǎn)便、無(wú)需暴露聲門、成功率高等優(yōu)點(diǎn)。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選ASAⅡ～Ⅲ擇期行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者80例，年齡65～90歲，男性34例，女性46例，體重45 ～80kg。統(tǒng)計(jì)術(shù)前合并癥：冠心病、高血壓、心律失常47例，糖尿病40例，慢支、慢阻肺32例，肝腎功能不良43例，前列腺增生26例。術(shù)前均無(wú)硬膜外穿刺和插管置罩禁忌癥。隨機(jī)分為兩組：喉罩全麻復(fù)合硬膜外阻滯組(A組)、氣管插管全麻復(fù)合硬膜外阻滯組(B組)，每組40例。

1.2 麻醉方法 兩組患者常規(guī)禁飲食，入室前30min肌注鹽酸戊乙奎醚0.3mg。入室后開放前臂外周靜脈，輸復(fù)方氯化鈉6～8ml/kg。兩組患者先于L2～3或L3～4椎間隙行硬膜外腔穿刺，頭側(cè)置管，注入1%利多卡因試驗(yàn)量3ml后觀察5min無(wú)局麻藥中毒表現(xiàn)、無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯現(xiàn)象，針刺法測(cè)阻滯區(qū)感覺減退后追加利多卡因和鹽酸羅哌卡因混合液8～10ml,測(cè)定并調(diào)節(jié)麻醉平面在胸1O以下,待麻醉平面、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后開始全麻，誘導(dǎo)靜注咪達(dá)唑侖0.02～0.03mg/kg，芬太尼2～4ug/kg、順式阿曲庫(kù)銨 0.15 mg/kg、依托咪酯0.1mg/kg，面罩給氧去氮下頜松弛后,A組插入大小合適的喉罩，B組喉鏡經(jīng)口明視下插入內(nèi)徑合適氣管導(dǎo)管,PETCO2波形顯示正常,觀雙側(cè)胸廓起伏良好,聽雙肺呼吸音清晰一致,提示置罩或插管成功，間歇正壓通氣,潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率12次/分，吸：呼為1：2，根據(jù)PETCO2調(diào)節(jié)潮氣量，維持PETCO2在35～45mmHg,腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè)麻醉深度，維持BIS在60～80。術(shù)中維持以硬膜外腔注入混合液5 ml /h，丙泊酚靜脈泵注，根據(jù)BIS值調(diào)節(jié)泵注速度和劑量，4個(gè)成串刺激(TOF)指導(dǎo)追加肌松劑順式阿曲庫(kù)銨，酌情追加芬太尼，皮膚縫合時(shí)停用全麻藥物，待患者具有確切拔管指征時(shí)拔管(拔罩)，硬膜外導(dǎo)管至術(shù)畢時(shí)拔除。繼續(xù)觀察生命體征，平穩(wěn)時(shí)送回病房，術(shù)后均行靜脈自控鎮(zhèn)痛。

2.結(jié)果

兩組患者的年齡、性別、體重、ASA、合并癥、出血量、手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

A組T1時(shí)SBP顯著低于T0時(shí)(p<0.05)；B組T1時(shí)SBP、DBP顯著低于T0時(shí)(p<0.05)，T2與T7時(shí)HR較T0時(shí)顯著增快(p<0.05)。組間比較，T2時(shí)A組SBP、DBP、HR均顯著低于B組(p<0.05)，T7時(shí)B組 SBP、HR顯著高于A組(p<0.05)，其他時(shí)間點(diǎn)A、B兩組患者的SBP、DBP和HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.討論

隨著我國(guó)人口老齡化步伐的加快，需要外科手術(shù)治療疾病的老年患者逐年增加，而老年患者的生理功能又隨年齡的增大而減退，尤其是合并多個(gè)器官功能異常的老年患者，其手術(shù)麻醉及圍術(shù)期管理將面臨諸多的特殊性和復(fù)雜性，給臨床麻醉提出了更高的要求和挑戰(zhàn)。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床常用麻醉方式為腰硬聯(lián)合麻醉和氣管插管全身麻醉，但在高危老年患者因前者對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響大，后者應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)、蘇醒延遲和躁動(dòng)、肺部感染、深靜脈血栓等弊端使麻醉選擇顧慮增加。同時(shí)關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷刺激較大、出血多，因此對(duì)于老年高危患者來(lái)說(shuō)，麻醉選擇應(yīng)首選對(duì)生理功能干擾小，麻醉后能快速恢復(fù)生理功能的方法及藥物。

綜上所述，喉罩操作簡(jiǎn)便，容易掌握，成功率高，在置入和拔除時(shí)對(duì)患者的血壓和心率的影響顯著低于氣管插管(p<0.05)，尤其對(duì)全身多個(gè)重要系統(tǒng)(呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌)的老年高危患者的刺激輕，復(fù)合硬膜外阻滯時(shí)后應(yīng)激反應(yīng)小、血流動(dòng)力學(xué)易于維持穩(wěn)定，兩者結(jié)合優(yōu)點(diǎn)顯著，同時(shí)在很大程度上程度上緩解了老年患者及家屬的精神壓力和心理痛苦，十分有益于老年高危膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

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[3]陳紹洋,李揚(yáng),王強(qiáng),等.高齡心臟病患者行非心臟手術(shù)的麻醉.臨床麻醉學(xué)雜志,2002,18：466-469.

【中圖分類號(hào)】R331.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1009-6019(2015)23-0124-01