急性出血性腦卒中并發低鈉血癥的臨床表現及診治研究進展

2015-03-24 10:59:16蒙炳干

當代醫學 2015年11期

蒙炳干

蒙炳干

低鈉血癥作為急性出血性腦卒中的并發癥之一，也是臨床常見的重型代謝紊亂癥之一，對患者預后會產生嚴重的不良影響。急性出血性腦卒中患者并發低鈉血癥的機制主要為：腦耗鹽綜合征（CSWS）與抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH），研究二者的臨床表現，才可能及時改善低鈉血癥，進一步改善預后。本文主要對近年來急性出血性腦卒中并發低鈉血癥的臨床表現、診斷與治療的研究情況進行綜述。

急性出血性腦卒中；低鈉血癥；臨床表現；診斷；治療

急性出血性腦卒中患者合并低鈉血癥的原因有很多種，如嘔吐誘發血鈉降低、使用噻嗪類利尿劑等。同時多數患者不能正常飲食，其水鈉攝入受到過分限制，或者高熱以至于分泌大量汗液，補充鈉元素不足引起低鈉血癥[1]。為了提高急性出血性腦卒中伴隨低鈉血癥患者的生存質量，本文對于這種病患者的臨床表現特征、診斷及治療研究進展綜述如下。

1 臨床表現

曹華[2]、孫文革[3]研究認為，急性出血性腦卒中并發低鈉血癥的臨床表現與患者血漿鈉濃度的下降速度及其嚴重程度相關。若患者的血漿鈉濃度在120mmol/L以上，其臨床表現癥狀一般不明顯。若出現臨床癥狀，多為表情冷漠、頭痛、嘔吐、肌肉痙攣疼痛、煩躁不安、食欲下降、思維雜亂、嗜睡等。同時患者身體質量會出現一定程度的變化，心率改變，有體位性低血壓出現，頸靜脈擴張，非典型性認知功能障礙等，個別患者的腱反射深度受到抑制。劉蓉等[4]研究中急性腦卒中患者的臨床表現為精神萎靡、嗜睡、昏迷、意識下降、惡性、妄等，綜合分析為意識水平下降、消化道癥狀、精神癥狀等。急性腦卒中患者容易產生低鈉血癥，患者的血鈉含量下降，會造成細胞外滲透壓的下降，加劇患者腦水腫的表現，急性腦卒中發病后1周內會并發低鈉血癥。在臨床治療中認為急性腦卒中并發低鈉血癥臨床表現出現時，是腦卒中病情的加重，為此在治療中會增加腦卒中治療藥物，進而造成病情的惡化。所以為了有效的提高急性腦卒中并發低鈉血癥的治療效果，需要對其臨床表現有一個正確的判斷，并采取及時、有效的治療方案，提高治療有效率，降低全身性強直性陣攣發作、嚴重的腦水腫及呼吸驟停等癥狀，甚至死亡的發生。

2 診斷

臨床將患者血清鈉在135mmol/L以下定義為低鈉血癥，并通過檢驗血液電解質進一步明確，將低鈉血癥分成低滲、等滲和高滲3種不同類型。其中腦出血患者合并的低鈉血癥常引起血漿低滲透壓，以至于尿鈉排泄量過多或者誘發水潴留現象，繼而可能形成腦水腫。臨床一般通過檢測患者尿滲透壓、血漿滲透壓、評價其有效血容量狀態實施診斷[5]。

柴欣、張曉燕[6]進行的急性腦卒中并發低鈉血癥的臨床分析，病情的診斷，采用根據第四界全國腦血管病學術會議修訂的各類的腦血管病診斷標準，確診患者的病情，并對患者進行實驗室檢查，對患者進行血鈉、血漿滲透壓、尿鈉、尿滲透壓、紅細胞壓等進行測定，如果患者的血鈉含量在134～125mmol/L，則判定為重度低鈉血癥。孫順成，王蘭芝，于鵬飛等[7-8]的研究中，將血鈉含量＜135mmol/L，作為低鈉血癥的診斷標準。

侯博儒等[9]認為，如果聯合患者臨床表現癥狀、實驗室檢測以及鈉出入量仍舊不能有效診斷時，需實施中心靜脈壓檢查，當患者中心靜脈壓在6mmHg以下，毛細血管楔壓在8mmHg以下顯示為血容量不足時，可以診斷為腦耗鹽綜合征，相反則為抗利尿激素分泌異常綜合征。

3 治療

近幾年腦卒中等心腦血管疾病的發病率呈現上升的趨勢，嚴重影響患者以及其家人的身心健康，給患者以及患者的家人帶來了較大的傷害。急性期腦卒中會出現一些列的并發癥和臨床反應，例如消化道出血、精神萎靡等，低鈉血癥就是其中較為嚴重的并發癥之一。急性出血性腦卒中并發低鈉血癥的發病機制不同，不同的發病機制，治療方案不同，從其發病機制上進行分析可以將其分為腦耗鹽綜合征、抗利尿激素分泌異常綜合征。

3.1 腦耗鹽綜合征的治療

3.1.1 無癥狀的CSWS 當患者機體內體液減少，也許是抗利尿激素增加導致的代償性反應，需采用滲鹽治療法，以維持機體血容量，當其血容量與正常水平相近，進行水排泄能夠慢慢改善低鈉血癥。但若是患者出現鹽耗與血容量不足癥狀，則需連續性補充鈉鹽與相關液體[10]。

3.1.2 有癥狀的CSWS 針對需要補充高滲鹽的急性出血性腦卒中合并低鈉血癥患者，閆喜功[11]研究認為，可以用中心靜脈輸注濃度為3%的NaCl改善患者血液低滲狀態。在補充鹽分的同時，補充體液，每天常規低分子右旋糖苷約500mL，如果有必要則還需補充白蛋白，每天補液量保持4000～5000mL，改善腦灌注，維持循環所需血量，進而降低腦梗死及血管痙攣的發病率。此外，必須注意補充鈉元素速度太快則可能導致橋腦或者橋腦外組織出現滲透性脫髓鞘腦病。吳睿等[12]、高葉梅等[13]研究認為，滲透性脫髓鞘腦病多出現在補液速度大于每天12mmol/ L之上的患者身上，少數出現在每天9～10mmol/L的患者身上，合理控制補液速度需在每天8～10mmol/L之間，且要求患者血鈉提高速度每天低于0.5mmol/L。針對病情較嚴重的患者，開始的幾個小時補液速度可以快速，但需要依據患者每天實際需要的補液數量合理補充。孫明莉等[14]研究認為，考地松能夠直接作用于腎小管，提升鈉重新吸收情況，患者每天采用醋酸氟考地松0.1～0.2mg，2次/d口服，待其血鈉恢復正常狀態以后逐漸減少劑量，連續服用2d可以明顯提高治療效果。

3.2 抗利尿激素分泌異常綜合征的治療抗利尿激素分泌異常綜合征即SIADH，屬于血容量正常或者較高的血容量狀態，需要合理調節患者水分的攝入即可獲得理想療效。通常調節患者每天的攝水量保持在500～1000mL范圍內；也可用推注速尿的方法排除患者細胞外過多水分，一般情況下在限水治療2～3d后患者血鈉水平會提高，如果患者有嚴重的低鈉血癥出現，需要立即補充鈉元素[15]。近年來，臨床越來越多地應用精氨酸加壓素受體亞型Ⅱ-拮抗劑，為治療抗利尿激素分泌異常綜合征提供了新途徑。

4 小結

綜上所述，急性出血性腦卒中合并低鈉血癥的發病原理主要分為腦耗鹽綜合征與抗利尿激素分泌異常綜合征，在診斷、治療過程中需要合理評價患者血容量狀態，對癥治療，方能獲得理想治療效果。此外，利鈉肽與低鈉血癥密切相關，可能直接在患者的第Ⅲ腦室腹側區產生作用，誘發血管擴張，進而導致血液低鈉血癥，對此臨床需要進一步加強研究。

[1] 王暉,劉桂發.急性出血性腦卒中并發低鈉血癥的危險因素及預后因素研究[J].當代醫學，2012,18（7）：158-162.

[2] 曹華.重癥腦卒中低鈉血癥108例臨床分析[J].海南醫學，2008，6(5):119-120.

[3] 孫文革.重型顱腦損傷并發低鈉血癥的診療體會[J].中國現代藥物應用，2008，3(1):56-58.

[4] 劉蓉,張俊琦.急性腦卒中并發低鈉血癥230例臨床分析[J].中華保健醫學雜志，2009，7(4):126-129.

[5] 劉磊,許百男.神經外科患者術后低鈉血癥診斷及治療[J].實用診斷與治療雜志，2008，4(3):106-109.

[6] 柴欣,張曉燕.急性腦卒中并發低鈉血癥的臨床分析及對策[J].中國美容醫學,2012,21(12):458-459.

[7] 孫順成,王蘭芝.急性腦卒中并低鈉血癥52例臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志,2012,15(8):58-59.

[8] 于鵬飛.急性腦卒中并發低鈉血癥的臨床研究[J].中國傷殘醫學,2009,17(4):91-92.

[9] 侯博儒,任海軍.中樞性低鈉血癥的診斷和治療(附128例報告)[J].國際神經病學神經外科學雜志，2009，2(1):35-38.

[10] 姚勇，熊麗.重癥顱腦損傷并發低鈉血癥的診療分析[J].當代醫學(學術版),2008,14(18)：83-84.

[11] 閆喜功.高血壓腦出血患者低鈉血癥的診斷及治療[J].當代醫學，2010，16（9）：162-165.

[12] 吳睿，劉合玉.顱內血腫微創穿刺清除術并發腦耗鹽綜合征58例臨床分析[J].中國老年學雜志，2011，8（19）：246-248.