糖尿病合并細(xì)菌性肝膿腫的臨床特點(diǎn)與介入治療

高桂花 張 孝 付容珍

糖尿病合并細(xì)菌性肝膿腫的臨床特點(diǎn)與介入治療

高桂花 張 孝 付容珍

目的 總結(jié)分析糖尿病合并細(xì)菌性肝膿腫臨床特點(diǎn)及治療方案。方法 回顧性收集2010年1月～2014年4月住院治療糖尿病合并細(xì)菌性肝膿腫患者23例臨床資料進(jìn)行觀察、分析。結(jié)果 靜脈應(yīng)用胰島素控制血糖與抗感染，配合介入治療效果顯著。討論 糖尿病合并細(xì)菌性肝膿腫臨床表現(xiàn)不典型，病情較重，早期診斷具有臨床意義；積極控制血糖、感染、配合介入治療在臨床上取得顯著療效。

糖尿病；細(xì)菌性肝膿腫；介入治療

細(xì)菌性肝膿腫多由膽道、腸道、呼吸道感染引起，是糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥。糖尿病是細(xì)菌性肝膿腫重要易患因素，隨著糖尿病發(fā)病率增高，糖尿病患者自身免疫力低下、代謝紊亂，細(xì)菌性肝膿腫發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、幾率增高，因此早期診斷治療具有臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 23例患者男15例，女8例，年齡51～76歲，平均年齡（56.00±2.32）歲。臨床表現(xiàn)：高熱、寒顫23例，納差、惡心嘔吐13例，腹脹、乏力19例，右上腹或劍突下疼痛不適14例，黃疸8例，肝腫大19例。膽道感染11例，肺部感染6例，尿路感染4例，上呼吸道感染1例，不明原因感染1例，酮癥酸中毒14例、胸腔積液3例。其中右葉膿腫14例，左葉9例，病灶直徑大于5cm。其中3例為多房性膿腫，其余為單房性膿腫。糖尿病病程6～18年。所有病例根據(jù)臨床癥狀、體征，實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)資料確診，排除肝臟良、惡性腫瘤。

1.2 輔助檢查

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 空腹血糖為6.9～25.5mmol／L，餐后2 h血12.8～28.7mmol／L，糖化血紅蛋白8.5%～12.9%。白細(xì)胞計(jì)數(shù)（15.1～23.4）×109，中性粒細(xì)胞83.4%～96.2%，末梢血涂片可見(jiàn)中毒顆粒，肝功能谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶< ALT)、堿性磷酸酶輕度升高，總膽紅素升高不明顯或者正常，白蛋白24.1～36.7g／L。采取常規(guī)厭氧菌培養(yǎng)提高細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率。急性期患者血液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性有3例為革蘭氏陰性桿菌，膿液培養(yǎng)分離出革蘭氏陰性桿菌5例，革蘭氏陽(yáng)性菌1例。肺炎克雷伯氏菌4例，埃希氏大腸桿菌3例，草綠色鏈球菌1例，金黃色葡萄糖球菌1例；用抗生素患者分離出克雷伯桿菌2例、銅綠假單胞菌1例、變形桿菌1例。分離出厭氧菌脆弱類桿菌2例、微需氧鏈球菌3例，分離出厭氧菌和需氧菌混合性感染1例。細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率39.1%。

1.2.2 影像學(xué)檢查 B超、CT、MRI測(cè)定膿腫部位、大小1.2cm×1.9cm～5.3cm×6.1cm。DSA造影確定膿腫距體表深度、穿刺點(diǎn)、手術(shù)引流入路。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 2型糖尿病診斷參照1999年制定診斷標(biāo)準(zhǔn)。肝膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）B超和CT、MRI診斷肝膿腫；（2）穿刺抽出膿液、手術(shù)引流出膿液；（3）排除結(jié)核性或阿米巴性肝膿腫。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：（1）痊愈：臨床表現(xiàn)消失，膿腫愈合；（2）顯效：臨床表現(xiàn)消失，膿腫縮小超過(guò)50%；（3）有效：臨床表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，膿腫縮小少于50%；（4）無(wú)效：臨床表現(xiàn)無(wú)改善，膿腫無(wú)縮小或擴(kuò)大。以治愈、顯效、有效總和計(jì)算有效率[1]。

1.4 治療：（1）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持冶療，糾正貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，補(bǔ)充新鮮血液、血漿、白蛋白。（2）糖尿病飲食：高蛋白、低糖、高纖維素易消化，根據(jù)三餐前血糖、餐后2h血糖及睡前血糖調(diào)整胰島素用量，使空腹血糖控制5.8～8.6mmoL/L，餐后2h血糖6.0～11.0mmol/L。（3）抗生素依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏選擇第三代頭孢菌素頭孢哌酮鈉4.0g或左氧氟沙星0.4g與甲硝唑0.5g聯(lián)用靜脈輸注。（4）介入治療在西門子Artis Zeego大型數(shù)字減影血管造影機(jī)下，定位測(cè)量進(jìn)針?lè)较蚣熬嚯x后，確定穿刺點(diǎn)局麻后囑病人屏氣，進(jìn)針抽出膿液20mL做細(xì)菌培養(yǎng)，注入造影劑碘佛醇DSA造影下，22G穿刺針置入導(dǎo)引鋼絲于膿腔內(nèi)，拔出穿刺針，將局部皮膚用刀片切一小口，然后順著導(dǎo)引鋼絲插入擴(kuò)張器，反復(fù)擴(kuò)張幾次，退出擴(kuò)張器，用Seldinger技術(shù)置入外引流管內(nèi)端于膿腔內(nèi)，盡量放于膿腔低處DSA造影證實(shí)，固定導(dǎo)管，將引流管與三通管相連，接上引流袋。術(shù)后24h用無(wú)菌生理鹽水反復(fù)沖洗，每隔3d進(jìn)行1次；待膿腔直徑<1cm、無(wú)膿液引出、患者全身情況良好時(shí)拔除引流管。

2 結(jié)果

在介入治療基礎(chǔ)上，抗生素足量、聯(lián)合使用，加強(qiáng)全身治療，體溫、血白細(xì)胞下降以及膿腫吸收，臨床肝膿腫治愈。平均住院天數(shù)為(27±12)d。1例患者膿腫大膿腔多房終因感染中毒性休克合并心、肺、腎多臟器功能衰竭死亡。本組病例肝膿腫治愈率95.7%，病死率4.3%。本組病例介入治療未發(fā)生損傷血管神經(jīng)組織等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 糖尿病合并細(xì)菌性肝膿腫發(fā)病機(jī)制

3.1.1 糖尿病合并細(xì)菌性肝膿腫是嚴(yán)重消耗性疾病，機(jī)體長(zhǎng)期處于高糖尤其合并酮癥酸中毒代謝紊亂狀態(tài)，導(dǎo)致（1）免疫球蛋白非酶糖化，免疫活性下降,血液白細(xì)胞趨化吞噬殺菌能力、細(xì)胞介導(dǎo)免疫能力下降；（2）革蘭氏陰性菌在高血糖組織中易生長(zhǎng)；（3）長(zhǎng)期高血糖機(jī)體處于負(fù)氮平衡，免疫球蛋白、補(bǔ)體、T細(xì)胞、B細(xì)胞抗體數(shù)目減少，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化降低，可溶性白細(xì)胞介素-2受體異常，NK細(xì)胞活性減退。機(jī)體受到感染由于免疫功能、殺菌能力下降，細(xì)菌不易清除，易形成播散性感染，因此細(xì)菌性肝膿腫發(fā)生幾率是非糖尿病患者3.6倍[2-3]。糖尿病患者發(fā)生膽道、呼吸道、尿路感染，未及時(shí)處置，病原菌隨血流進(jìn)入肝臟繁殖形成膿腫，導(dǎo)致細(xì)菌性肝膿腫，因此，積極控制感染可以有效預(yù)防細(xì)菌性肝膿腫發(fā)生。

3.1.2 細(xì)菌性肝膿腫由化膿性細(xì)菌引起肝內(nèi)化膿性繼發(fā)性感染性疾病，通過(guò)膽道、門脈系統(tǒng)血行、肝鄰近組織感染入侵肝臟形成肝膿腫。細(xì)菌性肝膿腫是糖尿病合并感染嚴(yán)重并發(fā)癥，糖尿病患者免疫功能低下，血糖控制不佳時(shí)細(xì)菌性肝膿腫更易發(fā)生。細(xì)菌易在高血糖中生長(zhǎng)，代謝紊亂使肝、膽、胰、胃腸功能失調(diào)，誘發(fā)膽系疾患引發(fā)肝膿腫[4-6]。肝臟與膽道、腸道相通，血運(yùn)豐富，單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)強(qiáng)大吞噬作用，不易發(fā)生原發(fā)性肝臟化膿性感染，故肝膿腫多由繼發(fā)性感染引起。

3.2 糖尿病合并細(xì)菌性肝膿腫的臨床特點(diǎn) 最常見(jiàn)寒顫、高熱、肝區(qū)疼痛、肝臟不同程度腫大，臨床診斷并不困難。早期病例，屬多發(fā)性小膿腫、膿腫部位較深，易誤認(rèn)為肝臟毗鄰其它臟器炎癥、不明部位感染，不明原因發(fā)熱待查而誤診為膽囊炎、膈下膿腫、原發(fā)性肝癌、右側(cè)胸膜炎及右腎周圍炎。發(fā)熱原因待查由于糖尿病患者多伴有神經(jīng)血管方面病變，痛覺(jué)敏感性降低，發(fā)生肝膿腫腹痛癥狀不明顯。肝膿腫質(zhì)地堅(jiān)硬表面有結(jié)節(jié)，常被誤診為肝癌。細(xì)菌性肝膿腫診斷常因缺乏典型癥狀和體征，易誤診和漏診，穿刺抽出膿液后確診或剖腹探查后明確[7-8]。2型糖尿病患者如發(fā)現(xiàn)肝占位，血糖控制不佳，年老、病程長(zhǎng)、抵抗力下降，同時(shí)潛在感染如膽道、肺部、尿路，應(yīng)警惕細(xì)菌性肝膿腫發(fā)生，需反復(fù)B超、CT、MRI檢查，達(dá)到早期確診。細(xì)菌性肝膿腫以右葉多發(fā)，多為單個(gè)病灶，膿腔較大，病情發(fā)展快、癥狀重，引起嚴(yán)重?cái)⊙Y及多器官功能衰竭死亡。本組病人以男性為主，肝右葉膿腫占60.9%，細(xì)菌以肺炎克雷伯菌桿菌為主(44.4%)，與糖尿病患者血管內(nèi)膜異常是肺炎克雷伯氏桿菌血源性播散易患因素有關(guān)[9]。

3.3 介入治療糖尿病合并細(xì)菌性肝膿腫的指征及注意事項(xiàng)在常規(guī)內(nèi)科治療糖尿病合并細(xì)菌性肝膿腫基礎(chǔ)上，引入介入治療。介入治療適應(yīng)癥廣，并發(fā)癥少，年老體弱、臟器功能不全、全身衰竭、不能耐受手術(shù)、全麻的患者可考慮介入治療。在大型數(shù)字減影血管造影機(jī)下清楚顯示病變大小、位置、病灶內(nèi)壞死空洞區(qū)、與周圍結(jié)構(gòu)解剖關(guān)系。精確進(jìn)針部位、角度和深度，避免損傷血管、鄰近組織。介入治療需做好以下4點(diǎn)：（1）穿刺點(diǎn)選擇膿腫壁后方引流，減少并發(fā)癥發(fā)生；（2）穿刺成功后注入造影劑，明確膿腫為單房或多房，與周圍結(jié)構(gòu)有無(wú)相通。多房性膿腫療效較單房性差，穿刺時(shí)將較大膿腔先抽吸，根據(jù)情況可將其間隔刺穿，以期取得較好療效；（3）沖洗膿腔予低壓多次沖洗；（4）導(dǎo)管位置在術(shù)中、術(shù)后根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整，術(shù)后用生理鹽水沖洗，保持引流通暢[10]。

本組病例在積極抗感染、胰島素控制血糖基礎(chǔ)上，配合介入治療效果顯著，是一種安全、微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少、治療效果好的方法，為細(xì)菌性肝膿腫治療開(kāi)辟了一條新路。

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Objective To summarize and analyse the clinical characteristics and the treatment of diabetesmellitus accompanied by pyogenic hepatic abscess. Methods Retrospectively collect the clinical datas of 23 cases of diabetes mellitus accompanied by pyogenic hepatic abscess treated in our hospital in recent January 2010 - April 2014, then objective and analyse. Results Intravenous application of insulin for glycemic control and anti-infectioncooperating with interventional therapy has significant effect. Discussions Clinical characteristics of diabetes mellitus accompanied by pyogenic hepatic abscess are not typical and the condition is rather serious. Early diagnosis has a clinical significance.Conclusion Positive treatments for glycemic control and anti-infection cooperating with interventional therapy has a significant clinical effect.

Diabetesmellitus; Hepatic abscess; Interventional therapy

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.11.016

內(nèi)蒙古 014010 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院感染疾病科（高桂花 付容珍） 包頭市包鋼三醫(yī)院介入科（張孝)

高桂花 E-mail:Zhangpuyao9535@126.com