前后聯合手術入路治療腰骶段脊柱結核35例臨床分析

高金樓

前后聯合手術入路治療腰骶段脊柱結核35例臨床分析

高金樓

目的 探討腰骶部脊柱結核通過前后聯合手術入路行病灶清除一期椎間植骨融合加內固定的治療療效。方法 選取采用前路病灶清除、植骨加后路內固定治療腰骶段脊柱結核35例，病變均位于腰骶段，累及到2個椎體30例（L4～519例，L5～S111例），累及到3個椎體（L4、L5和S1）5例，該手術方式適用于L4～S1脊柱結核，所選病例均伴有膿腫形成，13例伴有不同程度的神經壓迫癥狀。術前腰骶椎前凸消失或后突畸形，35例均一期手術完成。結果 本組35例患者均獲得隨訪，隨訪時間8～30個月，平均隨訪2年，切口均愈合良好，術后腰骶椎后突畸形消失，植骨融合率100%，療效優良率97%，術后無1例復發。結論 前后聯合入路手術行病灶清除一期椎間植骨融合、內固定主要適用于L4～S1椎體結核，該術式有利于清除病灶、恢復脊柱的穩定性，提高植骨融合率，矯正后突畸形。

腰骶段脊柱結核；病灶清除術；植骨；內固定

近年來，結核病的發病率逐年上升，脊柱結核在骨關節結核中的發病率約占50%，多侵犯2個以上椎體，多數伴有膿腫及形成竇道，目前對破壞嚴重，脊柱后突畸形進行性加重及脊髓神經根受壓患者進行手術治療已達成共識。本研究對35例腰骶段脊柱結核采用前路病灶清除、植骨加后路內固定治療，取得了良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年9月～2012年12月聊城市傳染病醫院采用前路病灶清除、植骨加后路內固定治療腰骶段脊柱結核患者35例（男23例、女12例），年齡19～65歲，平均年齡（42.0±2.5）歲；病程3～12個月，平均病程（7.0±1.6）個月。其中肺結核12例（粟粒性肺結核4例，浸潤性肺結核8例），伴有神經癥狀13例。脊柱結核患者主要表現為腰背部疼痛、下肢放射痛及功能障礙、多伴有午后低熱。患者常規檢查血沉、PPD實驗、X線片、CT檢查、部分患者行脊柱MRI檢查。病變均位于腰骶段，累及到2個椎體30例（L4～519例，L5～S111例），累及到3個椎體5例(L4、L5和S1)，通過影像學檢查可見脊柱破壞、椎間隙變窄、死骨形成、骶前或腰大肌膿腫形成及硬膜囊受壓。其中單側腰大肌膿腫8例，雙側腰大肌膿腫16例，單側腰大肌膿腫伴骶前膿腫4例，雙側腰大肌膿腫伴有骶前膿腫5例，雙側腰大肌膿腫伴遠處流注膿腫2例，膿腫破潰形成竇道4例，伴有不同程度的神經壓迫癥狀13例。實驗室檢查：血沉升高27例，術前抗結核藥物應用3周，藥物應用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四聯，同時加強營養改善低蛋白血癥。結核中毒癥狀明顯減輕，血沉＜30mm/h進行手術。

1.2 術前準備

1.2.1 術前準備 術前應用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四聯抗結核藥物治療3周、結核中毒癥狀減輕、肺結核穩定、血沉＜30mm/h時手術。如術前經過正規抗結核藥物應用3周后影像學檢查顯示膿腫較前增大，血沉＞30mm/h也應及時手術。

1.2.2 手術適應證 影像檢查可見病變椎體破壞嚴重，死骨形成，脊柱畸形，腰大肌膿腫或骶前膿腫壓迫硬膜囊。患者腰背痛或下肢放射痛明顯。所有患者均符合以上癥狀。

1.3 手術方法

1.3.1 手術方法 患者氣管插管麻醉成功后，俯臥位，根據影像檢查結果，行相應節段的椎弓根釘棒系統內固定，經后路矯正腰骶椎后凸畸形,35例患者中固定相鄰2個椎體21例，跨越1個破壞椎體固定上下椎體9例，固定3個椎體5例，內固定完畢后患者取仰臥位，重新消毒鋪巾，經腹膜外入路清除病灶。單側腰大肌膿腫可行單側腹膜外切口，雙側腰大肌膿腫可行倒“八”字切口，流注膿腫根據膿腫流注到的位置再行切口，以保證清除徹底。首先對髂血管分叉下方的膿腫進行暴露，用針頭穿刺確認無重要血管后切開并鈍性擴大膿腫壁切口，徹底刮除膿腔內的膿液、死骨、肉芽組織和干酪樣物。同時顯露腰大肌膿腫，擴開膿腫壁，徹底刮除膿腔內的膿液、肉芽組織和干酪樣物。可發現通往椎體的竇道，用刮匙擴大竇道，直視下清除壞死的椎間盤及死骨，有神經受壓者，進行椎管內病灶刮除，勿損傷硬膜囊。病變椎體刮除顯露到正常松質骨，作植骨床，同時在缺損椎體間緊密嵌入自體髂骨塊，將創面沖洗干凈，放入2g 鏈霉素粉，腹膜后病灶清除植骨處放置引流管。

1.3.2 術后處理 清醒后即告知患者進行雙足趾、踝、膝關節的功能鍛煉。空氣壓力治療泵應用30min，2次/d，術后8h即給予低分子肝素鈣5000U皮下注射，1次/d，連用7～10d，預防深靜脈血栓及肺栓塞，密切觀察切口滲血情況，及時復查凝血機能，抗生素應用48h，術后第2～3d，引流量少于30mL/d拔出引流管，術后10～12d，切口拆線。一期手術平均住院15d，術后臥床2個月，6個月內下床活動佩戴腰圍。1年以內患者盡量避免彎腰活動，不從事體力勞動，術后常規抗結核藥物3聯-4聯應用12～18個月。每隔2～3個月門診復查X線片、血沉、肝腎功。1年后每隔4～5個月復查1次。以了解患者有無復發、植骨融合內固定等情況。

1.4 治愈標準 結核癥狀消失，竇道愈合，疼痛消失，X線檢查顯示植骨塊融合，膿腫消失，體溫正常、血沉正常。

1.5 療效評價標準 （1）優：無腰背痛和活動受限、神經癥狀消失；（2）良：腰背痛明顯改善或輕微痛，活動輕度受限；（3）中：中度腰背痛和活動受限；（4）差：嚴重腰背痛和明顯活動受限。

2 結果

該手術方式平均出血600～1000mL，術中常規輸用紅細胞懸液4～6U。手術平均用時240min。術中未出現神經、重要血管損傷等并發癥。1例術后引流管處形成竇道，經抗結核藥物應用及傷口換藥治療1個月后愈合。其余病例術后一期愈合。按脊柱結核的治愈標準，術后隨訪8～30個月，平均2年。35例病灶全部治愈，無復發。所有患者后凸畸形矯正效果明顯，隨訪無明顯矯正角度丟失；隨訪超過10個月的30例，經X線檢查植骨塊均獲得了骨性愈合，無假關節形成，釘棒無脫出、折斷等現象發生。術后患者神經功能也得到不同程度的恢復，術前Frankel分級中，D級13例中有11例恢復至E級，2例分級無明顯變化。平均隨訪2年，本組優27例、良7例，中1例，優良率97%，植骨融合率100%，融合時間平均5.5個月。

3 討論

3.1 手術時機的選擇 （1）術前規范抗結核化療3周，結核中毒癥狀改善，血沉＜30mm/h；（2）肺結核穩定；（3）營養不良明顯改善，血紅蛋白＞100g/L。術前準備的目的是防止術后復發，結核中毒癥狀的改善和營養不良的糾正是關鍵。

3.2 腰骶段結核病灶清除入路的選擇 腰骶段解剖結構特殊，是腰椎前凸向骶椎后凸的移行節段，椎體前側及兩側有結核病灶引起周圍組織及血管的粘連、水腫，操作不當易在手術中造成大血管破裂。本組患者前路切口的選擇主要根據膿腫所在的部位，行單側或雙側腹膜外切口。

3.3 手術方式的選擇 腰骶段脊柱結核顯露困難，穩定性差、病灶清除后必須植骨及內固定。脊柱結核手術治療的目的是徹底清除病灶組織，矯正脊柱畸形和重建脊柱穩定性、解除壓迫[1-2]。單純后路結核病灶清除往往不徹底，術后容易復發[3-4]。前路病灶清除脊髓減壓、植骨融合術是治療中重度脊柱結核最常用的術式[5]。以往單純采用前路病灶清除加植骨治療脊柱結核，植骨塊容易移動、吸收、折斷，后凸畸形發生率高，臥床時間長，因此手術同時必須給予堅強內固定。在內固定方式的選擇上，一些臨床資料表明在充分準備下行前路固定是安全的[6-7]，但更多數學者主張后路固定，因為脊柱腰骶部結核通常是指結核病灶位于L4～S1段，主要為椎體破壞，此處解剖關系復雜，椎體有髂血管覆蓋，很難牽開顯露，致使手術視野有限，單純病灶清除及植骨可操作空間就很小，若再行椎體前方或側方內固定手術難度太大[8]，在操作過程中易導致髂血管破裂大出血，造成災難性后果。Yilmaz報道，應用前路內固定手術并發癥增加50%。本研究認為，先通過后路經椎弓根做內固定，通過釘棒塑形撐開變窄的椎間隙從而間接解除后突椎體對硬膜囊神經根的壓迫，便于前路病灶清除和椎管減壓，維持椎間高度，穩定脊柱，防止植骨塊脫出和促進植骨塊融合。因此，本研究對35例結核病灶位于L4～S1段同時合并腰大肌膿腫、骶前膿腫的患者，在治療時先行后路椎弓根內固定術，以2～3對螺釘固定于病變椎體的上下各一正常椎體。術中嚴格把握進釘點及進釘方向，避免進入病灶及椎管。上棒加壓矯正后凸畸形。翻身后再行前路病灶清除植骨融合，可減少大血管損傷，對恢復腰骶椎生理曲度具有重要意義。在治療腰骶段脊柱結核中，植骨融合+內固定是外科治療的關鍵，可較好的恢復脊柱的生理曲度，并且明顯縮短患者臥床時間，提高生物力學穩定性，一期手術明顯縮短住院時間，減少住院費用，使患者早日康復。

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Objective To investigate effect of the lumbosacral spine tuberculosis through lesion clearanceissue of intervertebral bone graft fusion and internal fxation by combined anterior and posterior approaches. Methods Form September 2007 to December 2012,35 patients with anterior debridement, bone grafting and internal fixation in the treatment of tuberculosis of lumbosacral spine, the lesions were located in the lumbosacral.There were 30 cases of 2 vertebral bodies (L4-519 cases, L5-S111 cases) and 5 cases of 3 vertebrae (L4,L5,S1), the operation method is suitable for L4-S1spinal tuberculosis.The selected cases with abscess formation, and 13 cases of nerve compression symptoms in different degree. The 35 patients who were with lumbosacral lordosis disappear or deformity before surgery had completed the one-stage operation. Results All patients were followed up for 8 to 30 months. An average follow-up of 2 years, all patients incision healed well and the postoperative lumbosacral vertebral kyphosis disappeared and the fusion rate was 100% and the instant effcacy rate was 97%.There was no one had a relaps. Conclusion Lesion clearanceissue of intervertebral bone graft fusion and internal fxation by combined anterior and posterior approaches is mainly suitable for the L4-S1vertebral body.The operation helps to clear the focus and the recover stability of spine.It also can improve the fusion rate of bone graft and correct kyphosis.

Lumbosacral spine tuberculosis;Debridement bone; Graft; Internal fxation

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.6.017

山東 252000 聊城市傳染病醫院 （高金樓）