本院14006份住院病案終末質量分析及對策

駱紅山 胡靖琛

本院14006份住院病案終末質量分析及對策

駱紅山 胡靖琛

目的 總結終末病案不合格原因,進一步提高湖北省新華醫院病歷書寫質量。方法 收集本院2014年1月～2014年6月14006份住院病歷統計分析，總結缺陷內容及原因。結果 2014年1月～2014年6月本院仍有10份乙級病歷和7份丙級病歷，甲級病案率為99.88%。結論 應進一步加強本院病歷書寫質量培訓，提高各級醫師對重要評估項目的重視,加強醫師的教育培訓。

病案；終末質量；統計；分析

病案具有醫療、研究、教學、醫院管理、醫療糾紛和醫療法律依據及歷史等重要作用,提高病案書寫質量是發揮病案信息作用的基礎［1］。隨著醫療服務項目和服務數量快速增長,病案也逐年增多,病案管理已經成為醫院醫療服務質管理、減少醫療糾紛、維護醫院良好醫療環境的重要環節［2］。病案質量管理是醫療質量管理的基礎，是醫療質量的保障，病案質量監控對于促進醫院的醫療水平和服務水平有重要意義。隨著醫療機構病案作用的變化,病案的質量控制愈顯重要。本文收集湖北省新華醫院2014年1月～2014年6月住院病歷進行統計分析，并針對出現的問題提出改進工作的措施,以進一步提高本院病歷書寫質量，滿足病案質量管理發展的需求。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2014年1月～2014年6月14006份住院病歷。

1.2 評審依據 依據2008版醫療機構病歷書寫規范和湖北省病歷書寫質控考核評分標準。評分分級：甲級≥90分,乙級＜90分且≥75分,丙級＜75分。甲級為合格病歷,乙級和丙級為不合格病歷。

1.3 質控方法 質控醫師對收回的住院病歷進行逐一評審,對不合格的乙級和丙級病歷及時反饋給臨床住院醫師,督促其及時修改；對合格的甲級病歷,也向管床醫師反饋,抽時間到病案室進行修改和完善。每月對上月全院住院病歷書寫質量進行統計,將統計和分析結果上報到醫務部和質量管理辦公室。醫務部每月將不合格的乙級和丙級病歷列入醫師不良執業行為。在醫院內網上進行公示，并與科室當月績效掛鉤。

1.4 統計方法 收集統計各科病歷總數、甲級病歷數、乙級病歷數、丙級病歷數和甲級病案率，總結病歷存在缺陷內容。

2 結果

2014年1月～2014年6月全院各科共有出院病案14006份，其中甲級病案13989份，乙級病案10份，丙級病案7份，甲級病案率99.88%。乙級病歷主要存在問題：缺出院記錄4份；輸血同意書非本人簽名缺授權委托書3份；胃鏡同意書非本人簽名缺授權委托書2份；缺死亡病例討論1份。丙級病歷主要存在問題：缺胃鏡同意書3份；缺手術記錄2份；缺病程記錄1份；缺磁共振增強同意書1份。合格的甲級病案存在的主要缺陷如下：（1）有醫囑，缺心電圖、CT、胸片、骨密度測定、病檢、眼底照相、磁共振、動態腦電圖、彩超報告單等；（2）住院志醫師填寫的陳述者姓名與陳述者簽名前后不一致；（3）缺臨時和長期醫囑；（4）首頁責任護士未簽名；（5）缺臨時醫囑；（6）住院志TPRBP空缺；（7）缺長期醫囑；（8）首頁操作未填，首頁住院醫師姓名打“-”填寫不規范；（9）會診記錄單缺會診意見及建議；（10）首頁、醫囑打印不清晰；（11）住院志打印顛倒；（12）大病歷張冠李戴。

3 討論

3.1 原因分析 本院2014年1月～2014年6月期間仍存在乙級病歷和丙級病歷，且乙級和丙級病歷中缺失的內容均為重要項目的缺陷。其中重要項目的缺陷直接影響了臨床醫學記錄的完整性,不能客觀反映疾病的發生發展及診斷和治療的過程，會對患者的醫療或費用造成某些方面、不同程度的影響,可能由此承擔法律、法規及衛生行政管理部門規定中所涉及的責任。各級醫師必須警覺,約束自己的醫療行為,對重要的評估項目給以重視。

病歷缺陷出現的原因,本研究分析如下：（1）部分醫師對病歷書寫不夠重視，法律意識淡薄，自我保護意識不強，未認識到病案在醫療保險、醫療糾紛、醫療事故評定中的法律依據作用,對簽署知情同意書和授權委托書不夠重視,導致缺失或書寫缺陷；（2）部分科室出院患者多，醫師數量不足，導致病歷不能及時完成；（3）部分醫師工作不認真,責任心不強,未及時檢查出院病案,造成醫囑或會診單缺失；（4）試用期醫師和進修醫師沒有經過培訓，對《病案書寫基本規范》掌握不夠；（5）部分醫師基本功不扎實，基礎理論相對薄弱，診療計劃不具體，缺乏實質內容；（6）病案管理制度不嚴,在收集和整理過程中時有遺漏重要資料情況；（7）報告單交接制度不嚴或有的患者出院后報告單未及時送還，造成報告單未及時粘貼于病案中；（8）環節質量控制薄弱，科室內部缺乏質量監控，造成終末質控工作量增加。

3.2 對策

3.2.1 加強全員教育、培訓 病案從建立、形成、收集、整理、歸檔到應用,每個環節都有許多工作人員，包括醫生護士和病案管理人員等參與,病案管理技術人員應更多學習臨床醫學知識,臨床醫師也應了解病案管理工作流程特點和病案、統計知識。因此,醫院應有計劃、有組織地對醫務人員進行教育和培訓,包括專業知識、質量管理方法及法律法規等專業教育或專項培訓，例如國際疾病分類及手術操作分類的相關知識培訓,規范診斷名稱和手術操作名稱,組織醫務人員認真學習《病案書寫基本規范》及《醫療事故處理條例》,提高法律意識,增強質量意識,提高參與質量活動的積極性和質量管理能力。加強醫護人員對病案重要性的認識,提高素質,強化基本功訓練,提高書面表達能力及綜合分析能力，提高病案書寫質量［3］,并將病案質量的好壞與科室的績效考核掛鉤。

3.2.2 健全醫院規章制度 完善的規章制度是確保病案質量控制工作的根本保障。醫院應根據實際工作需求,確定切合實際的病案管理規范,健全醫務人員及病案管理人員的崗位職責,同時依據管理規范及規章制度,將醫院的病案質量管理落實到實處。制度的執行既有嚴肅性又要人性化，不同階段執行的方法不同，目的是提高醫療質量，減少醫療糾紛［4］。

3.2.3 完善四級質量監控 嚴格病案質控是落實依法治檔的有效手段［5］。醫院領導、醫務部、護理部、門診部等職能部門和各臨床、醫技科室領導對病案書寫、醫療、護理、醫技檢查等內在質量和外在管理質量的重視程度及管理水平,是保證病案書寫質量的關鍵因素。完善而強有力的管理組織,嚴格而有效的管理措施及統一的病案書寫規范,是寫好病案的可靠保障。因此針對出現的問題,醫院應在全員參與的基礎上，建立和完善四級病案質量監控組織。（1）科室一級病案質量監控：科室是保證病案質量的基礎［6］，住院醫師應認真及時地書寫病案,主治醫師對住院醫師的病案質量實行質量控制,應經常性地自查和自控本病房的病案質量,指導和督促住院醫師按標準完成每一份住院病案,保證記錄及時、準確、完整、真實。科主任或病區主任醫師應檢查、審核主治醫師對住院醫師病案質量控制的結果,并負責分析有關資料,確定診斷及治療方案,提高病案內涵質量。（2）醫務處二級病案質量監控：醫務處是醫療行政管理主要部門,每月應定期和不定期,定量和不定量地抽檢各病區病案,從中查出病案內涵質量各種問題。（3）病案科工作人員的三級病案質量監控：病案科管理人員對收取病案、整理病案、編目、歸檔、病案質量檢查,有嚴格檢查把關的責任。病案檢查醫師應對每份出院病案進行嚴格的質量檢查,主要包括病案的基本信息是否準確完整、各級醫師的簽名是否齊全、病程記錄是否及時規范、輔助檢查報告單是否標注等,定期將檢查結果向領導及醫療行政管理部門匯報,并向相關科室和個人反饋檢查結果。將病案缺陷定期總結，針對重點科室和重點醫師進行專項培訓，不斷提高醫務人員的知識水平［7］。（4）病案管理委員會四級質量監控：主任委員和副主任委員應定期或不定期地普查與抽查全院各科病案,審查和評估各科的病案質量,特別是內涵質量。如有乙級和丙級不合格病案或反復書寫病案不合格醫師,應采取措施,進行病案書寫的基本功訓練。應發揮病案管理委員會的權威作用,不斷提高病案的內涵質量和管理質量。

3.2.4 定期總結和反饋 醫務部應每月將病案質量檢查結果匯總,召開病案質量反饋會,通報病案存在缺陷,展開討論,對發現的重點問題及共性問題進行分析,以利進一步改進。落實獎懲機制,對質控中發現的不合格的乙級和丙級病歷向科室反饋,予以處罰,對評出的優秀病歷給予獎勵。

3.2.5 可持續性改進 病案室質控醫師從事的是日常質量監控工作，承擔主要的質控工作。由于個人的專業限定，因此在質控工作中應加強與臨床醫師的聯系。應更重視運行病案質量監控,抓好環節質量管理，定期到病區檢查運行病歷質量［8］。可持續改進是促進病案質量不斷完善和提高的有效措施，對于質量監控中發現的問題，質控醫師應重點收集流程在運行方面的資料，剖析流程與出現問題的聯系，并尋找更嚴謹、先進的流程和工作方式，從而提高病案管理及質量監控水平。

[1] 鄭金龍，宮輝．病案書寫質量的主要缺陷與對策[J]．中國病案，2009，10（9）：17-18.

[2] 劉爽.醫院病案管理中存在的問題及對策[J].醫學與社會,2011, 24(3):53-54.

［3］ 曹兆華．4375份病案缺陷原因分析及策略[J]．中國病案，2011，12（7）：25-26.

［4］ 張永文，努爾古．病案質量管理在醫療糾紛中的影響[J]．中國病案，2012，13（3）：23-24.

[5] 黃鵬程,張欣.病案質量持續改進的必要性[J].中國病案,2012, 13(2):15-16.

［6］ 高玲玲，姜新萍．對于提高醫院病案質量管理措施的體會[J]．當代醫學，2013,19（2）：21-22.

［7］ 楊成，李曉晴，王建華，等．3963份運行電子病歷質量分析[J]．中國病案，2012，13（5）：23-24.

[8] 張劍非.6433份終末病案的質量分析及對策[J].中國病案,2012, 13(6):2-3.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.9.007

湖北 430015 湖北省新華醫院病案室 （駱紅山 胡靖琛）