髖臼后壁骨折的手術治療體會

陳宇軍

髖臼后壁骨折的手術治療體會

陳宇軍

目的 研究分析手術治療髖臼后壁骨折的療效，并總結治療體會。方法 回顧性分析收治手術治療的36例髖臼后壁骨折患者的臨床資料。結果 36例患者平均手術時間為（2.6±1.3）h，術中平均失血量為（584±178）mL，隨訪1～2年后，采用X線片檢查患者骨折移位程度，對復位滿意（移位≤3mm）的有31例，不滿意復位（＞3mm）的有5例。參照Matta評分標準：優20例，良10例，可4例，差2例，優良率為83.3%（30/36）。有4例患者發生骨性關節炎，口服非甾體類藥物后得以控制。無1例患者出現術后再脫位現象。結論 手術治療髖臼后壁骨折患者的重點在于術前實施精確的影像學診斷，手術中進行解剖復位，鋼板螺釘內固定，術后早期進行功能鍛煉。

髖臼后壁骨折；手術治療；手術時間；失血量

髖臼后壁骨折（PWFA）作為臨床骨科常見的骨折類型之一，其占全部髖臼骨折的25%～33%左右[1]。髖臼后壁骨折嚴重的患者會合并關節內游離骨塊、股骨頭脫位、坐骨神經損傷等。髖臼后壁的解剖厚度非常薄，難以固定，在患者生理活動時極易受到撞擊，如果處理不當，則可能導致永久性功能殘疾[2-3]。本研究探討手術治療髖臼后壁骨折的療效，并總結治療體會，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廣西省桂平市中醫醫院2010年4月～2013年4月期間收治的行手術治療的36例髖臼后壁骨折患者為本次研究對象，對36例患者行常規攝骨盆正位、髂骨斜位X線片、CT檢查。通過X線片顯示髖臼后唇線中斷移位，髂骨斜位片顯示出前壁、后柱均正常，在閉孔斜位片顯示有髖臼后壁骨折塊，通過CT檢查顯示后壁骨折缺損超過40%。其中男29例，女7例；平均年齡（45.3±4.7）歲；合并癥：髖關節脫位10例，四肢骨折7例，坐骨神經損傷4例，顱腦損傷5例，腹部臟器損傷

6例，脊柱骨折4例。36例患者無嚴重骨折疏松癥，無顯著性手術禁忌證。

1.2 方法 對36例患者實施硬膜外麻醉，用K-L入路，檢查坐骨神經后完全暴露髖臼后緣骨折、后外側關節囊位置，清理關節內部軟骨塊，然后撬起壓縮骨折塊，在其下方實施自體、人工骨植骨，解剖復位的骨折塊，恢復關節表面正常形狀，再用克氏針實施臨時固定。用3.5mm皮質骨螺釘簡單固定大塊骨折，用髖臼重建鋼板聯合螺釘固定粉碎性骨折，重建鋼板預彎以便于和骨表面密切壓配。鋼板上面至少用2枚螺釘固定骨折塊，用螺釘在上方髂骨、下方坐骨體位置固定鋼板兩端。手術后負壓引流

1～2d，要求患者常規口服吲哚美辛片，術后3～4d保持坐位，進行髖關節被動活動鍛煉；術后24～84d主動活動髖關節，扶著雙拐鍛煉行走；術后98～112d丟掉雙拐練習獨立行走。

1.3 觀察指標 觀察記錄36例患者手術時間、術中失血量、骨折復位滿意情況以及并發癥情況。

1.4 統計學方法 對本組研究的數據采用SPSS14.0統計軟件進行分析。正態計量資料采用“x±s”表示，2組正態計量數據的組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

36例患者平均手術時間（2.6±1.3）h，術中平均失血量（584±178）mL，隨訪1～2年后，采用X線片檢查患者骨折移位程度，對復位滿意（移位≤3mm）的有31例，不滿意復位（＞3mm）的有5例。參照Matta評分標準：優20例，良10例，可4例，差2例，優良率為83.3%（30/36）。有4例患者發生骨性關節炎，口服非甾體類藥物后得以控制。無1例患者出現術后再脫位現象。

3 討論

3.1 手術治療分析 髖臼后壁骨折通常為粉碎性骨折，邊緣嵌插，且患者關節軟骨面發生嚴重壓縮，若以壓縮部位為準對分離后壁實施復位、固定，可能增大髖臼輪廓、導致關節面不平整。非解剖復位可改變髖關節負荷的傳遞，減少關節面負重區域，增加關節接觸面的壓力以至于誘發關節軟骨反復性損傷，臼間軟骨磨損及退變等，最后引起髖關節創傷性關節炎。故在手術過程中需要撬起帶有關節面的壓縮骨折塊，在其下方進行自體、人工骨植骨，以實現股骨頭和髖臼軟骨面的良好結合，促使解剖復位。李德欣[4]、劉桂紅[5]通過大量臨床實踐可知，髖臼后壁骨折患者早期關節軟骨損傷不會導致嚴重的軟骨壞死，但后期則會慢慢出現軟骨退變，誘發髖關節創傷性關節炎。

3.2 內固定的選擇 段亞飛等[6]、張鵬飛等[7]通過研究分析15例輕度粉碎性髖臼后壁骨折患者的臨床資料，發現15例患者均使用螺釘內固定，治療滿意度高達93.3%（14/15）。由于髖臼后壁骨折患者多屬于粉碎性骨折，并且骨折線多數與髖臼邊緣保持垂直，故可以說重建鋼板是最佳固定方式。重建鋼板內固定的固定性強，很容易進行整體固定，且有利于患者早期進行功能鍛煉。本研究中除了5例患者采用3.5mm皮質骨螺釘固定之外，其余31例都采用重建鋼板加螺釘進行固定。雖然對患者實施了鋼板結合螺釘固定，但太高壓力仍會導致骨折塊移位，內固定失去應有效果。髖臼后壁骨折患者若早期負重，可能會導致術后骨折塊移位或者髖關節脫位，重則還需進行二次手術。故醫生通常會建議患者術后要注意減少髖關節屈曲、內收運動，與常規負重時間相比需推遲28～42d，以最大限度地減少股骨頭對內固定或骨折塊的壓迫，提高骨折愈合速度。值得注意的是，鋼板與螺釘也是促使股骨頭早期破壞、骨折塊吸收的重要原因之一。因內固定器械介入后，導致原本血供已經被破壞的髖臼后壁骨折塊很容易出現缺血性壞死，導致股骨頭出現半脫位，股骨頭和內固定器械直接接觸，破壞股骨頭。故在手術過程中需要盡最大努力剝離骨膜，保護與骨折塊相聯系的軟組織，在確保固定強度的條件下盡可能減少螺釘對骨折塊的直接固定，促進骨折愈合。

3.3 影像學檢查 髖臼后壁骨折患者骨折碎片通常和關節囊緊緊相連，當進行復位髖關節時，骨折碎片可能被卡壓或牽拉而流入關節間隙，進而對髖臼后壁的復位帶來不良影響。在手術過程中需要徹底清理掉碎骨塊，但多數骨塊嵌壓在股骨頭前方，在實施手術時很難發現，以至于遺漏碎骨塊，所以手術前進行影像學檢查非常重要[8]。用常規X線片檢查很難發現關節間隙中的細小碎骨塊，故本研究選用CT掃描，清晰地顯示出髖臼后壁骨折的移位方式，軟骨殘留數量，關節內碎骨快等。此外，術后采用CT掃描對于合理評價骨折復位程度、關節內部是否殘留有骨塊有參考意義。

本研究結果表明，采用X線片檢查患者骨折移位程度，對復位滿意（移位≤3mm）的有31例，不滿意復位（＞3mm）的有5例。參照Matta評分標準：優20例，良10例，可4例，差2例，優良率為83.3%。表明手術治療髖臼后壁骨折患者的重點在于術前實施精確的影像學診斷，手術中進行解剖復位，鋼板螺釘內固定，術后早期進行功能鍛煉，只有依照上述要求執行這樣才能取得良好的手術效果。

[1] 黃標,張宏.髖臼骨折手術治療的臨床探討[J].中國實用醫藥，2012，7(5):105-106.

[2] 苗小軍.切開復位重建鋼板內固定治療復雜髖臼骨折的療效分析[J].當代醫學，2012，18（23）：158-159.

[3] 史宏途.髖臼骨折71例治療方法的選擇與療效分析[J].中國誤診學雜志，2011，9(4):114-116.

[4] 李德欣.單一髂腹股溝入路治療復雜髖臼骨折的臨床效果分析[J].當代醫學，2013，19（3）：133-134.

[5] 劉桂紅.嚴重粉碎性髖臼骨折的手術治療策略及方法[J].中外醫療，2012，2(1):48-49.

[6] 段亞飛，韓春明，朱稽興,等.兩種手術方法治療髖臼骨折的臨床效果分析[J].當代醫學，2011，17（24）：186-187.

[7] 張鵬飛,官義.髖臼骨折15例的治療體會[J].中國實用醫藥，2011，4(35):254-255.

[8] 李艷寶.髖臼骨折合并股骨頭骨折的治療及預后分析[J].中國矯形外科雜志，2010，6(23):155-157.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.9.036

廣西 537200 廣西省桂平市中醫醫院骨科 （陳宇軍）