26例糖尿病患者冠脈搭橋的術后護理體會

孟祥輝 于華英 徐仁華 劉志學

26例糖尿病患者冠脈搭橋的術后護理體會

孟祥輝 于華英 徐仁華 劉志學

對患者病情充分評估后在非體外循環下行冠狀動脈搭橋術，在術后不同時段的護理中，加強血糖的監測和調整。應用皮下注射胰島素或持續靜脈泵入胰島素等方法控制血糖。加強術后護理能促進冠心病合并糖尿病患者術后恢復，減少冠脈搭橋術后并發癥的發生，從而提高患者生活質量。

糖尿?。还谛牟?；冠脈搭橋；護理

冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病(coronary heart disease，CHD)，是嚴重危害人類健康的常見病。糖尿病是冠心病的危險因素之一，糖尿病患者常伴有動脈粥樣硬化，而動脈粥樣硬化主要侵犯主動脈、冠狀動脈、腎動脈。冠心病會導致患者對胰島素的敏感性下降，使血糖升高。麻醉、手術對機體都是應激因素，對合并糖尿病的冠脈搭橋患者的應激反應更明顯，血糖波動范圍更大[1-2]。目前有研究表明，血糖升高是CHD患者預后的預測指標之一[3-4]。心臟術后常常伴發應激性高血糖，這種高血糖可延緩傷口愈合，誘發各種并發癥甚至死亡[5]。因此，冠狀動脈搭橋術后不僅要注意患者心血管方面的護理，而且要考慮血糖升高對患者術后的影響，因此要嚴密監測并控制血糖?，F將對26例冠心病合并糖尿病行冠脈搭橋術患者的術后護理體會總結如下。

1 一般資料

本組26例，男18例，女8例，年齡45～78歲，心功能分級(NYHA)，Ⅱ級14例，Ⅲ級10例，Ⅳ級2例。術前行冠脈造影結果提示3支病變(為左前降支、回旋支、右冠狀動脈或其主要分支有大于50.0%以上的狹窄)18例，2支病變8例。糖尿病史5年以上者16例，1～5年者10例。26例患者中術前應用口服降糖藥能控制血糖者20例，需同時合用胰島素控血糖者7例，術前控制空腹血糖7.0～11.1mmol/L之間；病中同時合并有高血壓者23例，高血脂20例，腦血管意外致肢體偏癱2例。手術均在體外循環、全麻下進行。

2 術后護理

2.1 維持心律及心率的穩定

2.1.1 心率最好維持在60～80次/分，左心功能不全時心率100次/分左右為宜。搭橋早期常見心律失常有：竇速、房顫、室上速、室顫。常見原因為：體溫升高、疼痛、水電解質平衡紊亂(如低鉀血癥時)、低血容量等[6]。常用抗心律失常藥物有可達龍(也稱鹽酸胺碘酮，常用于房顫)、利多卡因(適用于各種室性心律失常)、異搏定等。當心率增快時，可考慮四個方面，中心靜脈壓低、血鉀低、有效血容量低、缺氧，若以上情況均沒有，則用可達龍。因可達龍為廣譜抗心律失常藥，降低心率的同時降血壓效果明顯，故當血壓低時慎用可達龍。具體方法應先靜脈推注，再靜脈點滴，20mL注射器，抽取5%葡萄糖17mL加1支鹽酸胺碘酮(規格3mL:0.15g），緩慢靜脈推注10mL，觀察心率。若無改善，可考慮5%葡萄糖100mL加2支鹽酸胺碘酮靜脈滴入。此外強心苷類藥物(常用西地蘭)，可通過抑制房室結傳導作用而減慢心室率，還可通過增強迷走神經的功能，降低心房肌的自律性，而終止陣發性室上速的發生。

2.1.2 除常規心電監測外還應做全導心電圖(在普通12導的基礎上，加做V7、V8、V9,V2R、V3R、V4R)，并與術前對比，及時發現心肌缺血。

2.2 維持血壓的穩定

2.2.1 術后72h密切心電血壓監測，并通過泵入血管活性藥物及控制液體入量，防止血壓過高，增加心肌耗氧量，影響每搏輸出量，減少冠脈血流。控血壓最好控制在100～140/60～90mmHg，合并高血壓者控制在120～140/80～90mmHg，中心靜脈壓(CVP)在8～12cmH2O[7-8]。如血壓控制不良可靜脈滴注血管擴張藥如硝普鈉、硝酸甘油、愛倍、魯南欣康等。應用硝普鈉時注意該藥遇光易遭破壞，應用避光紙包裹，并現用現配，4小時內使用，嚴密控制滴速(成人40～60滴/分)，用藥30秒內即可出現血壓明顯下降，應嚴密監測血壓變化。硝酸甘油易揮發，也應避光使用。應用血管擴張藥可有搏動性頭痛、顏面潮紅等腦膜和皮膚血管擴張引起的不良反應，但停藥后反應消失。

2.2.2 低心排的護理：病因處理、藥物治療和心室輔助(主動脈內氣囊反搏術，IABP)。如低心排是由于技術缺陷所致應積極再次手術。同時，也應重視補充血容量和糾正水電解質酸堿平衡紊亂及低氧血癥，這是藥物治療和心室輔助獲得滿意療效的前提。低血鉀而致的心律失常及低心排是術后最常見、最嚴重的并發癥。為預防其發生，術后早期應用正性肌力藥如多巴胺和多巴酚丁胺等，補充血容量，糾正酸中毒。

2.2.3 IABP的護理

2.2.3.1 連接一個R波向上的最佳ECG導聯，并貼牢電極，避免脫落和接觸不良。

2.2.3.2 確保QRS波幅＞0.5mv(若低于0.5mv，不易觸發，應改變觸發方式)。

2.2.3.3 監測心率和心律及時發現并預防心動過速或心動過緩或嚴重心律紊亂以免影響球囊反搏效果，甚至停搏；密切觀察動脈血氣生化的變化。

2.2.3.4 正常情況下最好以ECG觸發IABP，當患者為起搏心率時，可用起搏觸發，當發生室顫時，可用內臟觸發。

2.2.3.5 仔細觀察反搏有效的征兆：循環改善，包括皮膚、面色可見紅潤；鼻尖、額頭及肢體末端轉暖；CVP、肺動脈壓下降；尿量增加，以及心泵有力，包括舒張壓及收縮壓回升，前者高于后者；心排血量回升；正性肌力藥物用量減少。

2.2.3.6 預防下肢動脈栓塞，及時檢查置管一側下肢的動脈搏動，觀察下肢皮膚的顏色、溫度及感覺等變化并與對側比較；應注意檢查取大隱靜脈的患肢彈力繃帶是否過緊，應在術后6小時拆除彈力繃帶，并將置管一側下肢墊高，每4小時行下肢功能鍛煉1次；半臥位應小于45°，避免屈膝屈髖，以免引起球囊管打折，刺破腎動脈；需抗凝治療，抗凝前需按醫囑測激活全血凝固時間(ACT，術后應控制在120～180s)，抗凝治療后需觀察有無出凝血現象；避免因觸發不良、循環波動引起的低反搏壓、IABP反搏大于8h或停搏超過30min未及時拔管等。

2.3 血糖的監測與控制

2.3.1 每天監測空腹及3餐后2h血糖，必要時監測睡前血糖，控制餐后血糖＜11.1mmol/L，盡量維持在8～9mmol/L之間[9]。

2.3.2 飲食護理 術后24h內在ICU須嚴格控制水分攝入，所需營養均由完全胃腸外營養供給，術后第2日病情平穩由ICU轉入普通病房，開始逐步在維護心功能的基礎上鼓勵經口進食，控制總熱量，合理搭配，多食含纖維素高的食物，均衡營養，少食多餐，注意低鹽、低脂、低膽固醇。低鹽飲食，防止體內鈉鹽過多，一般認為將每日鈉鹽攝入量控制在5.0g以下[10-11]。

2.3.3 根據血糖水平遵醫囑告知患者活動或者給予口服降糖藥或者皮下注射胰島素。如血糖持續偏高，可根據患者具體病情使用微量泵持續泵入胰島素，以控制血糖在安全范圍。

2.3.4 預防低血糖 隨身攜帶糖果、餅干等。

2.4 呼吸功能的維護

2.4.1 充分供氧，1～2L/min，保證通氣，保持呼吸道通暢，避免酸中毒。

2.4.2 定時霧化吸入，常用藥物有吸入性異丙托溴銨、沐舒坦、普米克等，霧化后叩背咳痰，預防肺不張的發生，用胸帶加壓包扎胸部切口，減輕疼痛，促進有效排痰。

2.4.3 如若氧分壓低，可采用鼻導管加面罩雙通路供氧(雙吸)，重癥者可采用呼吸機間斷加壓給氧，維持血氧飽和度不低于93%。

2.5 維持水、電解質及酸堿平衡

2.5.1 根據引流量、血色素、血壓、中心靜脈壓、尿量、末梢循環、心率等判斷血容量是否補足及補充的內容，維持血紅蛋白(Hb)10g，紅細胞壓積(HCT)35%左右。

2.5.2 密切注意患者的電解質情況，遵醫囑復查電解質3次/d，控制血清鉀在4～5mmol/L，血鎂維持在1.3～2.1mmol/L，血糖維持在8～9mmol/L，目前認為低血鉀常合并低血鎂，故低血鎂時單純補鉀，短時間內難以糾正細胞內缺鉀，應在補鉀的同時注意補鎂。

2.5.3 維持酸堿平衡避免人為造成呼吸性酸中毒或堿中毒。

2.6 引流管的護理

2.6.1 清醒后半臥位，定時擠壓引流管，并避免扭曲、受壓、脫出和打折保持其通暢，引流瓶液面必須低于胸腔。

2.6.2 定時準確記錄量、色，并觀察有無血凝塊。如術后2h引流量＞500mL/h或第1小時引流＞10mL/kg，連續引流超過200mL/h不減少或連續3h＞300mL/h，提示胸腔內有活動性出血，協助患者半臥位，立即報告醫生。每天清理引流液，一般患者引流量逐漸減少，可于術后24～48h拔出引流管。

2.6.3 如果引流量偏多，以后突然減少或引流不暢，經擠壓引流管無效且伴有心率快、血壓低、中心靜脈壓(CVP)高、脈壓差小、末梢涼等應考慮心包壓塞可能。

2.7 腎功能的維護

2.7.1 通過觀察尿量、尿色、尿比重、尿蛋白、血清鉀等判斷腎功能，每天查尿素氮、肌酐1次。尿量維持在50～100mL/h，當尿量減至每小時20mL以下并持續2h以上，應及時通知醫生及時處理。

2.7.2 術前合并腎功能損害者，控制補鉀及高鉀食物的攝入，停止使用腎毒性藥物。

2.8 患肢及活動的護理

2.8.1 注意觀察患肢的循環、溫度、顏色、活動及足背動脈搏動等情況，抬高患肢15°～30°，避免足下垂。

2.8.2 術后6h松解彈力繃帶，防止術后出血。間斷主動或被動活動患肢，術后傷口愈合，患者可穿彈力襪，促進血液回流，防止深靜脈血栓形成。

2.8.3 提倡術后早期下床活動，增加腸蠕動，防止腸粘連、便秘，站立時間勿過久。

2.9 心理護理

2.9.1 陌生的設備和環境對患者而言是一種既新奇又恐怖的體驗，易產生精神障礙癥狀。醫護人員應給予患者更多的關心和愛護，尊重患者，各項操作應集中，動作輕柔，并適當給予鎮靜藥物[12]。

2.9.2 思想負擔較重的患者，術后易出現焦慮、煩躁、抑郁等情緒變化，護理人員應注意觀察，尊重理解患者的感受，介紹類似病例的治療經過及康復情況，使患者情緒穩定，配合治療。開導鼓勵，增強其戰勝疾病的信心，使其盡快恢復。同時遵醫囑應用止痛劑緩解疼痛，可減輕患者的緊張、恐懼心理。

3 小結

糖尿病患者行冠脈搭橋術后，麻醉、手術作為應激因素，可引起機體一過性血糖升高，影響手術效果[13-14]?；颊吖诿}搭橋術后易出現肺部感染、胸腔積液、胸部及下肢切口愈合障礙等情況，延長住院時間。因此，要加強此類患者的術后各項護理，做好心理護理和健康宣教，強調在控制血糖的基礎上加強營養支持，提高機體免疫力，促進傷口愈合，術后嚴密監測生命體征，合理控制血糖，維持水、電解質平衡，有效預防感染，以減少術后并發癥的發生，促進患者早日康復。

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