外科手術(shù)用于急性梗阻性化膿性膽管炎的效果觀察

劉 欽

外科手術(shù)用于急性梗阻性化膿性膽管炎的效果觀察

劉 欽

目的 分析外科手術(shù)應(yīng)用于急性梗阻性化膿性膽管炎中的治療效果。方法 對50例急性梗阻性化膿性膽管炎患者臨床資料進行回顧性分析。該50例患者入院后在經(jīng)補液，抗感染，抗休克等常規(guī)治療后，進行外科手術(shù)治療，并在患者出院后進行半年的隨訪觀察。結(jié)果 該50例患者治愈40例，好轉(zhuǎn)6例，死亡4例。3例患者發(fā)生手術(shù)切口感染，2例發(fā)生腹膜感染，1例有膽管結(jié)石殘留，均經(jīng)抗感染和二次手術(shù)治愈。2例患者因多器官功能衰竭死亡，2例因不可逆性休克死亡。結(jié)論 根據(jù)患者的病情和臨床表現(xiàn)，選擇正確的術(shù)前治療、手術(shù)時機和手術(shù)方法，能夠提高外科手術(shù)對急性梗阻性化膿性膽管炎的治愈率。

手術(shù)；急性梗阻性化膿性膽管炎；療效

急性梗阻性化膿性膽管炎是嚴重的急性膽管炎[1]，主要由膽道梗阻，膽汁淤積引發(fā)的急性化膿性膽道感染，如不能及時清除梗阻，消滅感染，極易導(dǎo)致全身各系統(tǒng)的并發(fā)癥。該病在臨床上具有發(fā)病急，病情進展迅速，病死率高的特點[2]，尤其在基層醫(yī)院病死率高[3]，屬于膽道外科疾病中的危重癥。因此，把握合理的治療方法，選擇準確的手術(shù)時機，對于提高治愈率，挽救患者生命具有重要的意義。本文就外科手術(shù)運用于急性梗阻性化膿性膽管炎中的效果進行觀察分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院2012年3月～2013年3月進行外科手術(shù)治療的50例急性梗阻性化膿性膽管炎患者作為臨床研究對象。男23例，女27例，年齡41～72歲，平均年齡（56.4±11.2）歲。患者從發(fā)病到入院的時間為2～58h，平均時間（27.1±8.7）h。癥狀：右上腹持續(xù)疼痛11例；寒戰(zhàn)高熱伴右上腹壓痛15例；黃疸8例；黃疸，寒戰(zhàn)高熱伴右上腹壓痛三聯(lián)征16例。其他癥狀有休克1例，精神模糊1例。致病原因：膽總管結(jié)石19例，肝內(nèi)外膽道結(jié)石15例，膽道蛔蟲病10例，膽道狹隘4例，膽總管癌2例。膽道病史：31例患者為二次膽道手術(shù)，45例患者存在膽道疾病史。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法 50例患者均根據(jù)臨床癥狀和常規(guī)檢查被確診為急性梗阻性化膿性膽管炎，具體的診斷標(biāo)準為：白細胞計數(shù)(WBC)在20×109以上；患者呈現(xiàn)阻塞性黃疸的特征；血清堿性磷酸酶呈顯著升高，血清轉(zhuǎn)氨酶呈輕度升高；血液和膽汁細菌培養(yǎng)為陽性且細菌種類一致；經(jīng)B超和CT檢查確定梗阻原因和位置。

1.2.2 手術(shù)方法 急性梗阻性化膿性膽管炎的外科手術(shù)主要是對膽道結(jié)石和膽道蛔蟲進行徹底清除，從而引流出膽道中膿性的膽汁，恢復(fù)膽道暢通。手術(shù)分為術(shù)前的一般治療和具體的手術(shù)方法。

（1）術(shù)前治療 排除需馬上手術(shù)的患者，其余患者經(jīng)確診后即給予對癥非手術(shù)治療，穩(wěn)定患者生命體征，為順利進行外科手術(shù)做準備。對疼痛嚴重患者給予解痙鎮(zhèn)痛藥物治療。對發(fā)熱寒戰(zhàn)患者給予物理降溫。同時做好抗休克，抗感染和抗炎治療，及時對患者進行靜脈輸液或輸血補充患者血容量，使用多巴胺等升壓藥物維持患者血壓；使用廣譜抗生素聯(lián)合用藥抗感染；應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素緩解膽道炎癥，治療患者的中毒性休克。另外給予患者吸氧，暢通呼吸道等常規(guī)術(shù)前準備。

（2）手術(shù)方法 經(jīng)術(shù)前治療的3～6h后，根據(jù)患者的病因和臨床癥狀的不同分別運用以下的幾種方法實施手術(shù)：①膽總管切開取石，T管減壓引流合并膽囊切除術(shù)。②膽總管切開取蛔蟲，T管減壓引流合并膽囊切除術(shù)。③肝切開取石，T管減壓引流合并膽囊切除術(shù)。④膽總管切開，T管減壓引流術(shù)。⑤膽囊造瘺術(shù)。

外科手術(shù)最好選擇在患者經(jīng)術(shù)前治療，生命體征穩(wěn)定后進行。但是對于以下幾種臨床癥狀嚴重的患者要及時進行手術(shù)：（1）患者黃疸癥狀持續(xù)加重，出現(xiàn)中毒性休克，高熱寒戰(zhàn)需立即進行手術(shù)解除的。（2）出現(xiàn)膽汁性腹膜炎的患者。（3）出現(xiàn)精神癥狀的患者。（4）膽道出血，周圍血液中有膽沙出現(xiàn)的患者。患者出院后隨訪半年。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS17.0進行分析，計量資料以“±s”表示；計數(shù)資料組間比較用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

該50例患者治愈40例（80.0%），好轉(zhuǎn)6例（12.0%），死亡4例（8.0%），其中2例患者因多器官功能衰竭死亡，2例因不可逆性休克死亡。患者術(shù)后并發(fā)癥6例，其中有3例患者發(fā)生手術(shù)切口感染，2例發(fā)生腹膜感染，1例患者因癥狀未完全緩解經(jīng)檢查存在膽管結(jié)石殘留，但均經(jīng)抗感染和二次手術(shù)后治愈。

3 討論

3.1 發(fā)病原因 急性梗阻性化膿性膽管炎在臨床上屬于重癥急性膽管炎。膽道梗阻，膽汁淤積，細菌滋生感染可引發(fā)一系列嚴重的肝膽或其他系統(tǒng)器官的并發(fā)癥。其發(fā)病多由膽結(jié)石，膽道寄生蟲，膽腫瘤或膽道狹隘引起。細菌感染是繼發(fā)于這些膽道疾病梗阻基礎(chǔ)之上的[4]。因此，臨床上將解除膽道的梗阻，減輕膽道內(nèi)壓力，引流膿性膽汁作為急性梗阻性化膿性膽管炎的治療原則[5]，采用外科手術(shù)能夠及時有效的對因治療。

3.2 治療方式和手術(shù)時機的選擇 如果膽道梗阻不能及時解除，膽內(nèi)壓持續(xù)性升高，就會造成肝內(nèi)毛細膽管上皮脫落，毛細膽管破裂，膽汁滲出入血，引起高膽紅素血癥，因此，臨床上常將高膽紅素血癥作為急性梗阻性化膿性膽管炎的診斷標(biāo)準之一。毛細膽管破裂的同時，膽汁中細菌還可隨淋巴或靜脈血進入血液循環(huán)系統(tǒng)，引發(fā)血液細菌感染，造成菌血癥或敗血癥，以及全身多器官炎癥的發(fā)生[6]。因此，急性梗阻性化膿性膽管炎的及時診斷和治療非常重要，臨床上在行外科手術(shù)治療前，往往需先針對患者癥狀進行抗感染和抗炎的對癥治療[7]，穩(wěn)定患者的生命體征，緩解患者的并發(fā)癥，再進行解除梗阻，引流膽汁的對因治療。但是，當(dāng)患者年齡大，病情重，有多次膽道手術(shù)史，合并多種疾病的患者[8]或經(jīng)術(shù)前治療后黃疸，休克等癥狀不能得到緩解的，需要及時進行手術(shù)治療，因為只有解除膽道梗阻，才能有效糾正休克等癥狀。

3.3 手術(shù)效果分析 本研究中，治愈40例，好轉(zhuǎn)6例，死亡4例。有2例患者因多器官功能衰竭死亡，2例因不可逆性休克死亡。資料顯示，死亡患者均為發(fā)病后未及時就醫(yī)，癥狀嚴重或發(fā)生休克時才送往醫(yī)院救治。急性梗阻性化膿性膽道梗阻以多器官功能衰竭，中毒性休克，肝膿腫為主要的嚴重并發(fā)癥，其并發(fā)癥發(fā)病兇猛且進展迅速。因此，把握治療時機非常重要。另外有3例患者發(fā)生手術(shù)切口感染，2例發(fā)生腹膜感染，1例有膽管結(jié)石殘留，但是經(jīng)抗感染和二次手術(shù)后治愈，術(shù)后無嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。由此可見，選擇正確的術(shù)前治療和手術(shù)時機，采用相應(yīng)的手術(shù)方法，能夠提高外科手術(shù)對急性梗阻性化膿性膽管炎的治愈率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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doi∶10.3969/j.issn.1009-4393.2015.13.051

江西 333001 景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院普外二科 （劉欽）