經(jīng)皮室間隔心肌化學(xué)消融術(shù)治療老年梗阻性肥厚型心肌病臨床療效及安全性

闞 通， 郭 俊， 陳 亮， 崔 玲， 儲(chǔ)國(guó)俊， 章 偉， 趙仙先， 秦永文

肥厚型心肌病是一種常染色體顯性遺傳性心肌病［1］，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率為1/500，年猝死率為2%～4%，伴有較多危險(xiǎn)因素患者猝死率為4%～6%［2-3］。梗阻性肥厚型心肌病（HOCM）伴發(fā)左心室流出道梗阻［4］，通過經(jīng)皮室間隔心肌化學(xué)消融術(shù)（PTSMA）閉塞冠狀動(dòng)脈間隔支，可使其支配的肥厚室間隔心肌缺血、壞死、變薄、收縮力下降，心室流出道梗阻消失或減輕，進(jìn)而改善患者臨床癥狀［5］。然而PTSMA術(shù)治療對(duì)老年患者機(jī)體是一種創(chuàng)傷，治療風(fēng)險(xiǎn)可能較大，術(shù)后更易發(fā)生并發(fā)癥。為此，我們回顧性分析采用PTSMA術(shù)治療老年HOCM患者的資料和經(jīng)驗(yàn)，探討其臨床效果及安全性。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2010年1月至2014年12月在第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院心血管內(nèi)科住院接受PTSMA術(shù)治療的HOCM患者共68例，其中男36例，女32例；年齡 28～79 歲，平均（56.5±12.7）歲。 分為老年患者組（觀察組）和非老年患者組（對(duì)照組），觀察組患者 30 例，年齡 60～79 歲，平均（68.3±5.6）歲；對(duì)照組患者 38 例，年齡 28～59 歲，平均（47.1±8.1）歲。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①伴有HOCM明顯臨床癥狀，乏力、心絞痛、勞累性呼吸困難、暈厥等癥狀進(jìn)行性加重，且經(jīng)充分藥物治療效果不佳或不能耐受藥物不良反應(yīng)；②拒絕外科手術(shù)或外科手術(shù)高危患者；③超聲心動(dòng)圖檢查示基底段室間隔最大舒張期厚度≥15 mm，且有與收縮期前向運(yùn)動(dòng)（SAM）征相關(guān)的左心室流出道梗阻；④冠狀動(dòng)脈造影顯示有適合行PTSMA術(shù)的間隔支。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非梗阻性肥厚型心肌病；②伴有嚴(yán)重二尖瓣病變、冠狀動(dòng)脈多支病變等需同時(shí)行心臟外科手術(shù)的疾病；③室間隔彌漫性明顯增厚；④冠狀動(dòng)脈造影顯示無適合行PTSMA術(shù)的間隔支；⑤終末期心力衰竭［6］。

1.2 臨床資料分析

統(tǒng)計(jì)分析入選患者臨床基線資料：年齡、性別；冠狀動(dòng)脈病變、高血壓病、糖尿病；臨床用藥；室間隔厚度、左心室射血分?jǐn)?shù)；術(shù)中99.5%乙醇用量；術(shù)前術(shù)后有創(chuàng)左心室流出道壓差（LVOTPG）；術(shù)后并發(fā)癥等。

1.3 超聲心動(dòng)圖檢查

所有入選患者PTSMA術(shù)前均于坐位、半仰臥位和站立位接受靜息態(tài)和Valsalva試驗(yàn)下經(jīng)胸二維超聲心動(dòng)圖和多普勒超聲心動(dòng)圖檢查，檢測(cè)室間隔厚度、左心室射血分?jǐn)?shù)、LVOTPG。

1.4 PTSMA術(shù)

PTSMA術(shù)前常規(guī)行左、右冠狀動(dòng)脈造影，造影時(shí)充分顯露基底部間隔支動(dòng)脈，入選患者均有適合消融的間隔支血管。造影結(jié)束后測(cè)定術(shù)前有創(chuàng)LVOTPG：經(jīng)一通路送端孔導(dǎo)管至主動(dòng)脈瓣上，另一通路送豬尾端孔導(dǎo)管至左心室心尖部，測(cè)量主動(dòng)脈根部及左心室腔內(nèi)壓力曲線，兩者壓差即為L(zhǎng)VOTPG值。術(shù)后重復(fù)測(cè)定LVOTPG，獲取術(shù)后有創(chuàng)LVOTPG值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以百分比表示。兩組間計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，兩組間計(jì)數(shù)資料比較用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床基線資料比較

觀察組和對(duì)照組患者性別、糖尿病患病率、術(shù)前室間隔厚度、術(shù)前超聲LVOTPG值、術(shù)中99.5%乙醇用量、β受體阻滯劑使用、鈣離子拮抗劑使用差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組伴發(fā)冠狀動(dòng)脈病變、高血壓病患者較多，術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)較低，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻斷劑（ARB）應(yīng)用率較高（P＜0.05）（見表1）。

2.2 圍手術(shù)期LVOTPG值比較

兩組患者PTSMA術(shù)后有創(chuàng)LVOTPG值均較術(shù)前有創(chuàng)LVOTPG值顯著降低，觀察組由術(shù)前（90.43±37.62） mmHg下降為術(shù)后（22.57±20.41） mmHg（P＜0.001），對(duì)照組由術(shù)前（84.82±34.59） mmHg 下降為術(shù)后（21.34±22.20） mmHg（P＜0.001）。觀察組和對(duì)照組患者術(shù)前術(shù)后有創(chuàng)LVOTPG變化值比較，分別為（67.87±39.97） mmHg 和（63.47±31.62） mmHg，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.614）。

表1 觀察組和對(duì)照組臨床基線資料比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較

PTSMA術(shù)后觀察組發(fā)生完全性右束支傳導(dǎo)阻滯4例，左前分支傳導(dǎo)阻滯2例，一過性完全性房室傳導(dǎo)阻滯1例，完全性房室傳導(dǎo)阻滯1例（行永久起搏器植入），住院期急性左心功能衰竭3例（經(jīng)搶救治療好轉(zhuǎn)），并發(fā)癥發(fā)生率為36.67%（11/30）；對(duì)照組發(fā)生完全性右束支傳導(dǎo)阻滯7例，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯1例，左前分支傳導(dǎo)阻滯1例，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯1例，并發(fā)癥發(fā)生率為26.32%（10/38）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.359）。嚴(yán)重并發(fā)癥（完全性房室傳導(dǎo)阻滯、急性左心功能衰竭）發(fā)生率在觀察組為13.33%（4/30），對(duì)照組為零（0/38），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.072）。

3 討論

目前對(duì)HOCM尚無理想的治療措施。首選方法為藥物治療，部分患者經(jīng)藥物保守治療效果不佳或不能耐受藥物治療，需手術(shù)或介入治療改善臨床癥狀。手術(shù)治療是通過外科手術(shù)直接切除局部肥厚的室間隔心肌，同時(shí)行二尖瓣成形進(jìn)而減輕左心室流出道梗阻，但對(duì)心功能不全患者手術(shù)應(yīng)十分謹(jǐn)慎，對(duì)梗阻嚴(yán)重患者的效果也甚微［7-8］。手術(shù)操作方法復(fù)雜，創(chuàng)傷大，即使是有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)師操作，術(shù)后出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯，需植入永久性心臟起搏器患者仍有約5%［9］。手術(shù)治療多用于室間隔極厚或無法行PTSMA術(shù)及伴有嚴(yán)重二尖瓣瓣膜病變患者［10］。PTSMA術(shù)治療HOCM原理是通過導(dǎo)管注入無水乙醇，閉塞冠狀動(dòng)脈間隔支，使其支配的肥厚室間隔心肌缺血、壞死、變薄、收縮力下降，心室流出道梗阻消失或減輕，從而改善患者臨床癥狀［5］。早在1983年有研究者發(fā)現(xiàn)，類似經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)中選擇性阻斷前降支發(fā)出的第一間隔支可緩解HOCM左心室流出道梗阻。 Sigwart［11］1995 年首先報(bào)道 PTSMA術(shù)。趙林陽(yáng)等［12］于1998年在國(guó)內(nèi)首次報(bào)道采用PTSMA術(shù)成功治療1例HOCM患者。PTSMA術(shù)后HOCM患者有創(chuàng)LVOTPG值顯著下降，左心室流出道寬度增加，心功能提高，近期療效可靠，術(shù)后3.5年隨訪期間未見惡性心律失常發(fā)生［13-14］，有助于長(zhǎng)期改善患者臨床癥狀及血流動(dòng)力學(xué)［15］。由于創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單，PTSMA術(shù)已在臨床上廣泛應(yīng)用。有研究表明PTSMA治療與手術(shù)治療相比，全因死亡和猝死的可能性更低［16］。本研究中PTSMA術(shù)后觀察組和對(duì)照組HOCM患者均獲得良好療效，術(shù)后有創(chuàng)LVOTPG值均較術(shù)前顯著降低（P＜0.001），兩組間術(shù)后有創(chuàng)LVOTPG值較術(shù)前變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.614），提示觀察組患者接受PTSMA術(shù)臨床療效肯定。

本研究中觀察組和對(duì)照組HOCM患者術(shù)前室間隔厚度、LVOTPG值無明顯差異，提示年齡對(duì)患者流出道梗阻嚴(yán)重程度無明顯影響，臨床癥狀和病理變化由心肌病本身決定，與年齡無顯著相關(guān)性；觀察組患者伴發(fā)冠狀動(dòng)脈病變較多，高血壓病所占比率高，左心室射血分?jǐn)?shù)較低，且與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組和對(duì)照組患者糖尿病發(fā)病率分別為10%和5.26%，差異雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.457），但觀察組呈更高趨勢(shì)，這可能與老年患者動(dòng)脈彈性下降及高血壓病常伴發(fā)胰島素抵抗有關(guān)［17-18］。

對(duì)于HOCM患者于靜息或Valsalva試驗(yàn)刺激后出現(xiàn)左室流出道梗阻，β受體阻滯劑為改善其癥狀的一線用藥，若患者無法耐受β受體阻滯劑或伴有禁忌證，則推薦用鈣離子拮抗劑［19］。本研究中兩組患者β受體阻滯劑應(yīng)用率均很高，組間無明顯差異，鈣離子拮抗劑應(yīng)用率也無明顯差異；觀察組患者ACEI和ARB應(yīng)用率高于對(duì)照組，原因在于觀察組患者高血壓病、糖尿病患病率高，服用ACEI或ARB旨在控制血壓、改善糖代謝紊亂。

本研究中PTSMA術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率在觀察組為 36.67%（11/30）， 對(duì)照組為 26.32%（10/38），兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.359），提示年齡增長(zhǎng)可能并不增加HOCM患者接受PTSMA術(shù)的總體并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，PTSMA術(shù)對(duì)老年HOCM患者同樣是安全有效的；觀察組術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率（4/30）較對(duì)照組（0/38）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.072），但表現(xiàn)出更高趨勢(shì)，提示對(duì)老年HOCM患者行PTSMA更易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，原因在于隨著年齡增長(zhǎng)，心臟儲(chǔ)備功能和耐受應(yīng)激能力會(huì)下降，PTSMA手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可能增長(zhǎng)［20］。因此，臨床上對(duì)老年 HOCM患者行PTSMA術(shù)治療應(yīng)嚴(yán)格遵從適應(yīng)證和禁忌證，術(shù)中操作更加謹(jǐn)慎，圍手術(shù)期嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征。

綜上所述，PTSMA術(shù)對(duì)老年HOCM患者是有效的，但趨于更易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

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