婦科腹腔鏡手術(shù)中七氟烷全憑吸入麻醉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響研究

莊文政++++++林梁

[摘要] 目的 探討婦科腹腔鏡手術(shù)中七氟烷全憑吸入麻醉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法 選擇該院2013年2月—2014年2月收治的55例婦科腹腔鏡手術(shù)患者作為觀察對(duì)象，對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行收集，并做回顧性分析，55例患者全部予以七氟烷全憑吸入麻醉，對(duì)患者誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后氣腹前和氣腹后、放氣后、拔管后各時(shí)段的血流動(dòng)力學(xué)變化進(jìn)行觀察與對(duì)比。結(jié)果 經(jīng)觀察，55例患者誘導(dǎo)前的各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化與氣腹后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），氣腹后5 min，15 min，25 min與誘導(dǎo)后氣腹前MAP、CO、SVR相比較均明顯升高（P<0.05），但氣腹后5 min、15 min、25 min以及放氣后、拔管后各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改變程度相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 婦科腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用七氟烷全憑吸入麻醉過程平穩(wěn)，患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 婦科腹腔鏡手術(shù)；血流動(dòng)力學(xué)；七氟烷全憑吸入

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）12（b）-0009-03

婦科腹腔鏡手術(shù)目前已在臨床上逐漸得到廣泛應(yīng)用，其具有并發(fā)癥少、安全高及患者恢復(fù)時(shí)間短等特點(diǎn)。七氟烷是廣泛應(yīng)用于臨床手術(shù)的吸入全身麻醉藥物，具有特異的芳香氣味，無過敏反應(yīng)，對(duì)患者呼吸道刺激較小，血?dú)夥峙湎禂?shù)較低，且具有一定心肌保護(hù)作用，麻醉誘導(dǎo)和蘇醒十分迅速，麻醉深度具有可調(diào)節(jié)性，能夠改善患者圍術(shù)期的認(rèn)知功能，其具有較高安全性，無論手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短，七氟醚吸入麻醉均能提供術(shù)后的快速蘇醒，清醒時(shí)間為停藥后5～10 min，目前已逐漸應(yīng)用于臨床之上[1-2]。為進(jìn)一步評(píng)價(jià)七氟烷麻醉的安全性，該研究將2013年12月—2014年6月收治于該院的55例婦科腹腔鏡手術(shù)患者作為研究對(duì)象，該研究采用超聲心排量監(jiān)測(cè)儀（USCOM ），對(duì)其采用七氟烷全憑吸入麻醉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響進(jìn)行了分析討論，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)該院收治于的55例婦科腹腔鏡手術(shù)患者全部進(jìn)行術(shù)前檢查，均無心血管疾病史及神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，患者的ASA分級(jí)為Ⅰ級(jí)或者Ⅱ級(jí)，患者年齡最小者為22歲，年齡最高者為53歲，平均年齡為（35.6±10.2）歲，患者的體重最低為45.5 kg，最高為67.5 kg，平均體重為（48.2±4.1）kg，手術(shù)時(shí)間30～80 min，均為同組手術(shù)醫(yī)生，排除伴有嚴(yán)重心、肺、肝、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及長(zhǎng)期服用抗精神病藥物或者鎮(zhèn)靜催眠藥物的患者。

1.2 方法

55例婦科腹腔鏡手術(shù)患者全部予以七氟烷全憑吸入麻醉，在進(jìn)行手術(shù)之前，所有患者均常規(guī)禁食禁飲，患者在進(jìn)入手術(shù)室之后，首先建立靜脈通道，予以患者樂加（鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液）350 mL（20 min之內(nèi)）輸注，維持劑量使用萬汶（6%HES130/0.4費(fèi)森尤斯）與樂加為每小時(shí)10～15 mL/kg，并給予鹽酸戊乙奎醚0.6 mg與昂丹司瓊4 mg靜注，對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)并予以面罩吸氧，面罩吸氧3～5 min之后，予以患者七氟烷行麻醉誘導(dǎo)，吸入的濃度為8.0%七氟烷加6 L/min氧氣，當(dāng)睫毛反射消失之后予以輔助呼吸，至患者下頜呈松弛狀態(tài)，對(duì)其置入食管引流型喉罩，在定位準(zhǔn)確之后，與Ohmeda Avance 6.X麻醉機(jī)進(jìn)行連接，行容量控制呼吸，潮氣量9 mL/kg，頻率15次/min，維持PETCO230～45 cmH2O。麻醉平穩(wěn)后用自動(dòng)氣腹機(jī)向腹腔內(nèi)注入CO2，以1～2 L/min的速度向腹腔內(nèi)充入3～4 L CO2，氣腹壓維持在11mmHg。患者全程吸入七氟烷維持麻醉并開啟麻醉機(jī)廢棄排污系統(tǒng)，七氟烷吸入的濃度為3.0%～5.0%，新鮮氣體的流量為1～2 L/min，七氟烷MAC應(yīng)維持于1.3～1.7之間，手術(shù)結(jié)束前5 min停用麻醉藥。術(shù)中應(yīng)用超聲心排量監(jiān)測(cè)儀（USCOM ）監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

分別記錄麻醉誘導(dǎo)前5分鐘（T0），麻醉誘導(dǎo)后氣腹前 5 min（T1），氣腹后5 min（T2），氣腹后15 min（T3），氣腹后25 min（T4），停氣腹后5 min（T5），拔管后5 min（T6）患者的心率（HR），平均動(dòng)脈壓（MAP）， 每搏輸出量（SV），外周血管阻力（SVR），心排出量（CO），氣道峰壓（Peak）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS11.5軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。所有計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用 t檢驗(yàn)。P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

HR在氣腹后各時(shí)段有所增加，放氣后有所下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；MAP、CO、SV誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后氣腹前有所降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；建立氣腹后MAP各時(shí)段較氣腹前升高，放氣后、拔管后恢復(fù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）； CO在氣腹后持續(xù)升高，放氣后仍然較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；SVR氣腹后持續(xù)升高，放氣后有所下降但仍然較T1高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；Peak在氣腹后持續(xù)升高放氣后恢復(fù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）； T2、T3、T4、T5、T6與T0比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；MAP、CO、SV、SVR在氣腹后各數(shù)據(jù)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

3 討論

婦科腹腔鏡手術(shù)患者需人工氣腹及特殊體位，對(duì)呼吸、循環(huán)會(huì)產(chǎn)生一定的干擾；同時(shí)麻醉也會(huì)加深對(duì)呼吸、循環(huán)的影響；如何在二者之間找到一個(gè)最佳的麻醉方案，正是所要研究的。食管引流型喉罩通氣道是一種聲門上氣道裝置， 由于對(duì)呼吸道的刺激小，具有咽喉部刺激小、對(duì)麻醉深度要求低、拔管后并發(fā)癥少、防止誤吸等優(yōu)點(diǎn)， 安全性較高。七氟烷誘導(dǎo)能夠產(chǎn)生滿意的食管引流型喉罩的放置條件， 與丙泊酚靜脈誘導(dǎo)比較， 更有利于維持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[3]。婦科手術(shù)頭低位對(duì)循環(huán)的影響不如對(duì)呼吸的影響明顯[4]，而腹腔鏡手術(shù)對(duì)循環(huán)的影響主要是由CO2氣腹引起的，并與氣腹壓力大小相關(guān)[5]，為了減輕CO2氣腹壓的影響，該研究選擇了較低的氣腹壓。該研究觀察了氣腹后各時(shí)間點(diǎn)的改變，發(fā)現(xiàn)HR麻醉前后變化不大維持穩(wěn)定，而 MAP、CO、SVR持續(xù)升高，放氣后MAP、CO、SVR仍然較高，與麻醉誘導(dǎo)后氣腹前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而與麻醉前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這是由于氣腹后腎血管受壓，腎灌注減少，刺激腎素-血管緊張-醛固酮系統(tǒng)，血管加壓素水平上升，使血壓、外周阻力升高；而七氟烷麻醉有與劑量相關(guān)的心肌抑制和對(duì)外周血管的擴(kuò)張作用，使血壓下降，但左心室功能維持良好，對(duì)心率影響不大，有器官有保護(hù)作用[6-8]。Haseneder等[9]對(duì)比研究指出七氟烷的心肌保護(hù)作用優(yōu)于丙泊酚。也有多項(xiàng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)證實(shí)七氟烷較丙泊酚更能提供穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，對(duì)腹腔鏡手術(shù)提供理想的麻醉[10]。該研究結(jié)果顯示：全憑七氟烷吸入麻醉相較于康娜等[11]全憑丙泊酚及瑞芬太尼靜脈麻醉對(duì)循環(huán)的影響更小，更穩(wěn)定。另七氟烷自身具有松弛支氣管平滑肌[12]、抑制乙酰膽堿和組胺釋放引起的支氣管收縮，減輕因CO2氣腹時(shí)腹腔內(nèi)壓升高所致的氣道壓升高，肺順應(yīng)性下降的不利影響。該文也觀察到：Peak在氣腹后持續(xù)升高放氣后恢復(fù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但相比馬岳等[13]全憑靜脈麻醉同時(shí)點(diǎn)Peak數(shù)值明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Peak數(shù)值的降低，說明肺循環(huán)阻力降低，腔靜脈向右心回流的血液增加，CO增加，氧耗減少，更有利于心率穩(wěn)定和心肌保護(hù)。endprint

綜上所述， 全憑七氟烷吸入喉罩全麻用于較短時(shí)間的婦科腹腔鏡手術(shù)，能充分利用七氟烷藥理特性，最大程度降低CO2氣腹所產(chǎn)生的不良反應(yīng)，較丙泊酚靜脈麻醉更有利于腔鏡手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定作用。但對(duì)于較長(zhǎng)時(shí)間（超過100 min）的手術(shù)，可能會(huì)導(dǎo)致蘇醒延遲。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 穆宇新，龔志毅，黃宇光，等.丙泊酚或七氟烷復(fù)合瑞芬太尼麻醉對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)病人麻醉蘇醒的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2011，13（11）： 19-25.

[2] Ballester M，Llorens J，Garcia-de-la-Asuncion J，et al.Myocar-dial oxidative vs.protection by sevoflurane vs.propofol：arandomied controlled study in patients undergoing off-pump coronary artery bypass graft surgery[J].Eur J Anaesthesiol，2011，28（12）：874-881.

[3] 陳軼菁，沈華，汪春英，等. 喉罩七氟醚吸入麻醉對(duì)乳腺癌根治術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（5）： 452-454.

[4] 楊毅，喻紅彪，曹振剛，等.婦科腹腔鏡手術(shù)中七氟烷與丙泊酚對(duì)呼吸循環(huán)功能影響的比較[J]. 新疆醫(yī)學(xué)，2011，41（9）：20-23.

[5] 衣曉卓，趙海芳.氣腹壓對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)中呼氣末七氟醚濃度的影響[J].哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，46（5）：475-480.

[6] 閆鴻濤，李凱，莊曉晨，等.全身麻醉下婦科 CO2氣腹與腹壁懸吊式無氣腹腹腔鏡手對(duì)呼吸循環(huán)的影響[J]. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，6（9）：49-50.

[7] 胡強(qiáng)，高國(guó)棟，于坤，等.體外循環(huán)中全程應(yīng)用七氟烷對(duì)心肌保護(hù)作用的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志， 2013，20（4）： 435-440.

[8] Chen D，Cheng B，Zhou HY，et al.The effect of sevoflurane postconditioning on cardioprotection against ischemia-reperfusion injury inrabbits[J]. Mol Biol Rep， 2012，39（5）：6049-6057.

[9] Haseneder R，Starker L，Berkmann J，et al.Sevoflurane anesthesia improves cognitive performance in mice，but does not influence in vitro long-term potentation in hippocampus CA1 stratum radiatum[J].PLoS One，2013，8（5）：e64732.

[10] 柯瑜. 異丙酚、七氟醚用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉觀察[J]. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（8）：83.

[11] 康娜，徐然，岳云，等.老年腹腔鏡直結(jié)腸癌根治術(shù)中患者血流動(dòng)力學(xué)的變化[J].北京醫(yī)學(xué)，2012，34（8）：656-659.

[12] 何虹，陳佳，曹爽，等.頭低臀高體位下行婦科腹腔鏡手術(shù)時(shí)七氟烷對(duì)呼吸力學(xué)的影響[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2011，18（4）：541-543.

[13] 馬岳，周權(quán)，陳瑛琪，等.婦科腹腔鏡手術(shù)氣腹對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9（17）：218-220.

（收稿日期：2014-09-21）endprint