甲狀腺不同術式中顯露喉返神經對于預防其損傷的臨床研究

周嘎子++++++張兆宏

[摘要] 目的 探討甲狀腺不同術式中顯露喉返神經的應用價值，以及對于預防其損傷臨床研究的必要性。方法 將2010年3月—2014年2月該院實施的142例甲狀腺手術患者，按照是否術中顯露喉返神經分為解剖組（79例）及非解剖組（63例），比較兩組患者手術方式、手術時間、術后喉返神經損失情況、住院時間。結果 解剖組的手術時間長于非解剖組（P<0.05）； 解剖組的術后喉返神經損失率低于非解剖組（P<0.01），其中解剖組采取甲狀腺次全切除術與非解剖組的喉返神經損傷率比較，差異無統計學意義（P>0.05），而采取甲狀腺全切除術時，其中解剖組喉返神經損傷率低于非解剖組（P<0.01）。結論 顯露喉返神經在甲狀腺手術中能夠避免損傷，尤其是在甲狀腺全切除術中時應常規顯露喉返神經。

[關鍵詞] 甲狀腺；喉返神經；手術方式

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）12（b）-0012-02

隨著甲狀腺腫瘤的發病率增加，甲狀腺手術的并發癥較多，其中作為甲狀腺手術的常見并發癥之一的喉返神經損失，其臨床表現為聲音嘶啞[1]。臨床研究報道甲狀腺手術造成的喉返神經損失的平均發生率為5.3%[2]。因而甲狀腺手術中如何避免喉返神經損傷是臨床醫師的重點研究內容，而臨床醫師對于甲狀腺手術中是否顯露喉返神經存在較大的爭議。該研究探討該院2010年8月—2014年2月實施的甲狀腺手術病例中喉返神經損傷的結果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院外科實施的142例甲狀腺手術患者，納入標準[3]：①：患者必須具有甲狀腺切除術指征（影像學檢查），無手術禁忌證；②：術前經纖維喉鏡檢查提示無雙側聲帶麻痹者及損傷者；③：甲狀腺腫瘤未侵犯喉返神經。按照是否術中是否顯露喉返神經分為解剖組（79例）及非解剖組（63例），解剖組79例患者，其中男性42例，女性37例，年齡為19～72歲，平均年齡為（46.2±7.1）歲；非解剖組63例患者，其中男性36例，女性27例，年齡為21～71歲，平均年齡為（44.2±7.2）歲；兩組患者的性別、年齡、手術原因等一般資料差異無統計學意義，兩組具有可比性。

1.2 手術方式

兩組患者均采用氣管插管并全身麻醉。

解剖組：常規手術入路方式，首先處理甲狀腺懸韌帶，將甲狀腺上中下動靜脈中相關的動靜脈結扎，循及喉返神經危險三角區，分離甲狀腺后包膜，并切斷結扎甲狀腺下動脈。在峽部水平的氣管食管溝內探尋喉返神經，在此區域內探尋喉返神經，觀察喉返神經是否入喉及向下至甲狀腺下極，然后避開喉返神經將該側甲狀腺行次全切除或全切除術。

非解剖組：常規手術入路方式，顯露甲狀腺腺體后，將甲狀腺的中靜脈切斷結扎，術中不顯露喉返神，通過保存甲狀腺背側部分的基礎上行甲狀腺次全切除術 或只保存甲狀腺被膜行甲狀腺腺葉切除術。

1.3 評價指標

①喉返神經損傷的標準：即術后患者出現聲音嘶啞、發音較低，甚至困難，或者嚴重者出現呼吸困難，纖維喉鏡檢查提示聲帶麻痹。②手術方式、手術時間（從手術切皮到縫合結束的時間）、住院時間。

1.4 統計方法

采用SPSS13.0版統計分析軟件對研究數據進行統計分析，計量資料采用（x±s）表示，計數資料都以率或構成比來表示，采用χ2檢驗；以P<0.05顯示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的住院基本情況比較

根據統計結果，其中解剖組患者的手術時間長于非解剖組，差異有統計學意義（P<0.05）。解剖組的住院時間與非解剖組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者的手術時間及住院時間的比較（x±s）

2.2 兩組患者術后喉返神經損傷情況比較

根據統計結果，其中解剖組患者的喉返神經損傷例數為4例，非解剖組為8例，解剖組的喉返神經損傷率低于非解剖組，差異有統計學意義（P<0.05）。其中兩組的甲狀腺次全切除術的喉返神經損傷率比較差異無統計學意義（P>0.05），解剖組的甲狀腺全切除術的喉返神經損傷率低于非解剖組，差異有統計學意義（P<0.01）。見表2。

表2 兩組患者術后喉返神經損傷情況比較[n（%）]

3 討論

喉返神經損傷作為甲狀腺手術的并發癥之一，也是造成甲狀腺手術醫患糾紛的主要矛盾點[4]。因為甲狀腺手術中經常會縫扎或者電刀損傷喉返神經，喉返神經的損傷會給患者術后造成聲音嘶啞或者嚴重者影響呼吸等，造成患者的生活和社會負擔。近年來，臨床報道甲狀腺術中損傷喉返神經的病例增多，所以臨床外科醫師對喉返神經的解剖特點有充分的理解，并從中探索最佳的甲狀腺手術方式[5-6]。目前臨床報道提出顯露喉返神經能夠避免損傷，但是在解剖顯露喉返神經時也會有損傷喉返神經的可能性，所以臨床關于是否顯露喉返神經依然有爭議[7-8]。在20世紀30年代，國外學者提出甲狀腺手術應該常規解剖顯露喉返神經，至今研究發現在甲狀腺手術中顯露喉返神經能夠降低喉返神經的損傷[9]。該研究中解剖組的喉返神經損傷低于非解剖組（P<0.05），這與國內外研究的結果一致。

甲狀腺的手術方式不同對于喉返神經的損傷的機率不同，單純的甲狀腺腺瘤切除術造成喉返神經的損傷機率很小[10]。而多數臨床報道顯示在甲狀腺腺葉切除時易造成的喉返神經損傷[11]。該研究中發現解剖組的甲狀腺全切除術的喉返神經損傷率低于非解剖組，差異有統計學意義（P<0.01）。而兩組的甲狀腺次全切除術的喉返神經損傷率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。該研究結果證明在甲狀腺全切除術時，應該常規解剖顯露喉返神經，能夠降低喉返神經的損傷機率。而臨床普遍甲狀腺次全切除術中保留甲狀腺背側正常組織，所以能夠避免損傷喉返神經。反而此時若解剖顯露喉返神經時有損傷的可能性。endprint

綜上所述，對于臨床醫師而言，應該重視甲狀腺的手術解剖結構，要再根據術中具體情況決定如何保護喉返神經，雖然至今為止在甲狀腺切除術中是否解剖顯露喉返神經仍保留爭議。但該研究結果中可發現在甲狀腺切除術中主動解剖顯露喉返神經不僅能夠降低喉返神經的損傷率，而且能夠減少患者術后痛苦，有利于預后，并且能夠提高臨床療效，降低臨床醫患矛盾。

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（收稿日期：2014-09-23）endprint