肝細胞癌并膽管癌栓的CT及MRI診斷

黃睿剛++++++李毅敏++++++孫海峰++++++林偉華

[摘要] 目的 探討肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）并膽管癌栓的CT及MRI表現特點。方法 回顧性分析2007年—2014年收治的48例經手術證實為HCC并膽管癌栓患者的CT及MRI表現特點。結果 45例術前CT或/和MRI增強掃描發現膽管癌栓，位于肝左葉16例、右葉20例、尾狀葉6例、累及左右肝6例，CT表現為膽管內稍低或等密度軟組織影，增強掃描大部分呈“早進早退”的肝細胞癌強化特征，部分不典型表現者呈中等度強化或輕度強化；MRI表現為肝內或/和肝外膽管內結節狀或團塊狀稍長T1稍長T2信號影，DWI上信號不均勻增高，同反相位及STIR上信號未見明顯衰減，增強掃描為與原發灶“快進快出”相似的強化特點。梗阻遠端膽管膨脹性擴張；膽管壁無增厚或受侵表現且Satoh等2簡化臨床分型后，Ⅰ型左葉、右葉、尾狀葉、左右肝葉分別為6例、7例、2例、2例，Ⅱ型分別為8例、10例、3例、3例，Ⅲ型分別為1例、2例、0例、1例。結論 肝細胞肝癌并膽管癌栓CT及MRI表現有一定的特征，可幫助術前明確診斷。

[關鍵詞] 肝細胞癌；膽管癌栓；CT；MRI

[中圖分類號] R735.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）12（b）-0038-03

肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC） 并膽管癌栓發生率1.9%～9%。該研究回顧性分析該院2007年—2014年經手術確診的48例HCC并膽管癌栓的CT或/和MRI圖像，與病理對照，總結其影像學表現特點。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

復習該院經手術病理確診為HCC并膽道癌栓的48例患者CT或/和MRI影像資料，其中男40例，女8例，年齡37～81歲，平均年齡55歲。入院主訴黃疸12例，腹痛24例，體檢或意外發現肝臟占位12例。輔助檢查：總膽紅素升高36例；血清甲胎蛋白（AFP）升高>400 μg /L 38例，其中AFP>3000 μg /L 16例；所有患者HBsAg均陽性，γ-GT不同程度升高，伴慢性膽囊炎、肝硬化等。超聲檢查顯示肝占位或/和伴膽管占位，進一步行CT或/和MRI檢查，發現肝內及膽管占位病變；合并門靜脈癌栓14例，并膽管結石9例。

1.2 手術及預后

3例手術時肝內多發轉移灶，行膽囊切除+膽總管切開取癌栓+肝臟腫塊活檢術；其余45例行腫瘤責任半肝切除+膽管切開取癌栓+膽囊切除+T管引流術，所有病人均行淋巴結切除術。術后部分病人存活至今，生存3～60個月，平均20個月。

1.3 檢查方法

19例術前行CT平掃及增強掃描，35例行MRI平掃及增強掃描。CT采用GE LightSpeed VCT/discovery CT750 HD掃描儀，掃描參數：120 kV，450 mA，螺距0.984，轉速0.8 sec，層厚5 mm，層距5 mm；掃描全肝，平掃+三期增強掃描；高壓注射器經肘靜脈注入非離子型造影劑碘必樂（300 mgI/mL）或碘海醇（350 mgI/mL） 80～100 mL，速率3.0～4.0 mL/s，于注射造影劑后25 s、50～60 s和90～120 s分別行動脈期、門靜脈期和延時期（平衡期）掃描。MRI采用PHILIPS Achieva 1.5 超導磁共振掃描儀，相控陣體線圈，行橫斷面 T1WI、T2WI、DWI（b=800）、T2-STIR、同反相位、冠狀面T2WI；肘靜脈注射釓對比劑GdDTPA，劑量0.1 mmol/kg，行肝臟動態增強掃描。掃描序列參數：T1WI：TR 400～600 ms 、TE 15 ～30 ms，T2WI ：TR 3 000～4 000 ms 、TE80～150 ms ，T2-STIR：TR 1 500～2 000 ms 、TE60～90 ms，矩陣256×256 ，層厚 4.0～6.0 mm，層距0.4～0.6 mm。

1.4 影像分析及病理

回顧CT或/和MRI影像，分析：（1）HCC位置、形態、大小、CT密度、MRI信號、邊緣、增強表現；（2）膽管癌栓位置、形態、大小、CT密度、MRI信號、邊緣、增強表現，與病理對照；（3）受累膽管的擴張情況、癌栓與膽管壁的關系；（4）有否合并門靜脈或/和肝靜脈癌栓、腹膜后淋巴結轉移、肝外轉移等情況。

2 結果

2.1 HCC 的CT和MRI表現

48例均在術前彩超、CT、MRI檢查中發現HCC病灶，位于肝左葉16例、右葉20例、尾狀葉6例、累及左右肝6例。肝臟腫瘤大小在35～150 mm。30例肝臟輕或中度肝硬化。CT平掃腫塊與周圍正常肝實質比較大部分呈低密度影，小部分為等密度影或稍高密度影。增強掃描大部分呈典型“早進早退”表現，小部分不典型表現。腫塊大部分邊界清楚，部分邊界不清，部分可見“假包膜”。

肝內HCC原發灶在MRI上表現為稍長T1稍長T2腫塊影，較大的病灶內信號多不均勻，可見更長T1更長T2信號影，DWI上信號不均勻增高，部分病灶與周圍肝組織分界清晰，部分分界不清，部分可見“假包膜”征，表現為T1WI上細線狀低信號環，增強掃描延遲期可見“假包膜”強化。動態增強掃描病灶呈“快進快出”表現，于動態增強早期即可出現明顯不均勻強化，相對肝實質呈高信號，隨著時間延長，門脈期強化程度減低，相對周圍肝實質呈低信號。

2.2 膽管癌栓CT和MRI表現

Ueda1將膽管癌栓分為四型，Satoh等[2]簡化了臨床分型：I型，癌栓累及膽管一級分支，未到達左右肝管匯合部；Ⅱ型，癌栓延伸超過左右肝管匯合部；Ⅲ型，癌栓游離于原發腫瘤，在膽總管腔內生長。Peng等[3]認為Satoh分型簡單實用，更益于指導外科治療。該組48例中有45例膽管癌栓在CT或/和MRI圖像上清楚顯示，另3例患者影像檢查未發現膽管癌栓，而于術中發現膽管內癌栓。見表1。endprint

表1 45例肝癌伴膽管癌栓影像分布及分型[n（%）]

膽管癌栓表現為擴張的膽管內軟組織腫塊，呈圓形或類圓形結節、短柱狀或樹杈狀鑄型，遠段膽管擴張，癌栓遠端呈杯口狀或不規則形。癌栓長度、直徑不等，該組病例最大者直徑約27 mm。45例均見受累膽管擴大，該組病例最大膽管直徑約28 mm。

與正常肝實質比較，膽管癌栓CT平掃呈低或稍低密度影、少數為等密度影；增強掃描不均勻強化，部分均勻強化，大部分表現為“早進早退”的特點。動脈期大部分顯著強化、呈高密度影，部分為等密度影或低密度影；門靜脈期大部分呈低密度影，部分為高密度影或等密度影；延時期均為低或稍低密度影。受累膽管壁邊緣清楚或較清楚，管壁無明顯增厚，增強掃描中等度強化，呈完整或不完整的稍高密度線樣影。膽管壁內緣與膽管腔內癌栓界限可清楚或不清，部分膽管壁內緣與膽管腔內癌栓間見特征性的裂隙狀邊緣清楚的低密度影（圖1）。膽管癌栓均未見向管壁外浸潤征象。癌栓遠段膽管腔不同程度膨脹性擴張，呈樹枝狀或圓形低密度影，近端癌栓邊緣呈杯口狀（圖2）。

膽管癌栓MRI表現為沿膽管管腔生長的軟組織影，呈稍長T1稍長T2信號影，DWI上信號不均勻增高，同反相位及STIR上信號未見明顯衰減。遠端擴張的膽管呈“軟藤樣”，膽管腔內T1WI上明顯低信號，T2WI上為明顯高信號，類似“腦脊液”信號。T2WI上能夠清晰顯示膽管內癌栓，表現為擴張的膽管內明顯高信號突然中斷，被軟組織信號取代。動態增強掃描，膽管內癌栓表現為與原發灶“快進快出”相似的強化特點。癌栓周圍膽管壁在動態增強早期顯示較清晰，表現為細線狀、光滑清晰的高信號影，若癌栓與膽管壁之間存在不強化的膽汁間隙，則更有利于區分上述兩者。（圖3）

圖3 a冠狀面T2WI b同相位c反相位

該組中4例Ⅲ型癌栓游離生長于膽總管末端，其余病例癌栓遠端均見與肝臟腫瘤相連（圖4），并常延伸至肝外膽管。

圖4 重建相顯示HCC（短箭）與柱狀肝總管癌栓（長箭）相連，膽總管擴張

T2WI上能夠清晰顯示膽管內癌栓，表現為擴張的膽管內明顯高信號突然中斷，被軟組織信號取代。筆者觀察這部分癌栓均為與HCC相連或靠近的病變，病理為HCC細胞癌巢，合并少量紅細胞、白細胞、壞死組織。

2.3 影像表現與手術結果對照

48例HCC病理低分化30例，中等度分化18例。均行膽總管切開取癌栓術，術中癌栓分布與CT或/和MRI影像表現基本一致，其中1例術前顯示Ⅰ型癌栓及1例Ⅱ型癌栓病例術中于膽總管內探及癌栓。3例術前影像未見明顯膽管癌栓患者，術中發現2例Ⅰ型癌栓及1例Ⅲ型。手術標本膽管癌栓呈柱狀或條索狀，淺黑色或棕褐色，或血塊中見癌組織；膽管癌栓結構疏松、水腫，見多量壞死組織，部分可見充血、急慢性炎細胞浸潤，或伴有結石。

2.4 其他情況

14例門靜脈肝段或肝葉分支內見癌栓，其余病例均未見合并門靜脈癌栓，部分病例可見近肝門部門靜脈受擴大的相鄰膽管壓迫變形。所有病例肝靜脈均未見癌栓。9例為肝臟腫瘤直接浸潤肝管致癌栓形成并合并膽總管結石。所有病例均行淋巴結切除，部分病例按肝門部膽管癌手術方式行淋巴結清掃，均未發現淋巴結轉移。48例術前檢查均未發現肝外轉移病灶。

3 討論

由以上結果可知，45例術前CT或/和MRI增強掃描發現膽管癌栓，位于肝左葉16例、右葉20例、尾狀葉6例、累及左右肝6例，且Satoh等2簡化臨床分型后，Ⅰ型左葉、右葉、尾狀葉、左右肝葉分別為6例、7例、2例、2例，Ⅱ型分別為8例、10例、3例、3例，Ⅲ型分別為1例、2例、0例、1例。該組48例中45例膽管癌栓在CT或/和MRI圖像上清楚顯示，另3例患者影像檢查未發現膽管癌栓，而于術中發現膽管內癌栓。以上結果均與曾弘，文劍明 ， 張銳，等[8]在關于肝細胞癌膽管癌栓的病理學特點及其對手術治療預后的影響中所研究的結果相一致，具有臨床意義，而探究其之間的關系，具體如下。

3.1 膽管癌栓與腫瘤的關系

膽管癌栓形成的機制可能是：（1）腫瘤直接侵入薄壁的肝內膽管；（2）腫瘤先侵入門靜脈及淋巴管，再侵入膽管；（3）門靜脈癌栓侵入鄰近的膽管；（4）腫瘤經神經鞘間隙侵入膽管；（5）腫瘤先侵入膽管壁上的滋養血管，再穿破膽管上皮，進入膽管腔內。該組中4例Ⅲ型癌栓游離生長于膽總管末端，其余病例癌栓遠端均見與肝臟腫瘤相連，并常延伸至肝外膽管，該研究認為這可能是膽管癌栓的一個特征性表現，這也與癌栓形成的機制相符。該類HCC各肝段均有發生，右肝病例稍多，但仍需較大數量的病例統計驗證。邱智泉[4]等認為肝內腫瘤較小可能是該種類型HCC的一個特征，該組病例無明顯分布特征，可能與病例數較少有關。癌栓累及的肝段膽管與腫瘤的發生部位肝段一致，但腫瘤與肝門部的距離遠近未顯示與癌栓的發生明顯相關。桂文波[5]等認為膽管癌栓不是原發性肝癌的晚期表現，積極的外科治療可獲得較滿意的療效。胡曉燕[6]等認為對于原發性肝癌患者、即使出現黃疸、輔助檢查膽管內癌栓形成，若相關檢查未發現遠處轉移征象，只要能耐受手術，積極行根治性手術治療仍是有意義的治療措施并取得較好的效果。

3.2 膽管癌栓的CT和MRI診斷

膽管癌栓的CT和MRI表現有一定的特征性。

直接征象：（1）肝臟腫塊，增強掃描呈典型或不典型強化。（2）膽管癌栓表現為沿膽管管腔生長的軟組織影[7]。CT平掃膽管內稍低或等密度影呈結節狀、柱狀、條索狀或不規則鑄型；增強掃描部分病灶呈動脈期高密度、門脈期及平衡期低密度的典型“早進早退”表現。MRI呈稍長T1稍長T2信號影，DWI上信號不均勻增高，同反相位及STIR上信號未見明顯衰減。T2WI上能夠清晰顯示膽管內癌栓，表現為擴張的膽管內明顯高信號突然中斷，被軟組織信號取代。筆者觀察這部分癌栓均為與HCC相連或靠近的病變，病理為HCC細胞癌巢，合并少量紅細胞、白細胞、壞死組織，這類病例提示癌栓與HCC的組織同源性；另外部分病灶輕度強化或不強化，該部分膽管癌栓常遠離HCC，病理以血栓或壞死組織為主，內含腫瘤細胞。（3）膽管壁無明顯增厚或僅有輕微增厚，表現為完整或不完整的線樣影，可見輕度強化，部分癌栓與膽管壁界限不清，部分癌栓與膽管內緣緊貼而界限可辨認或較清楚。endprint

間接征象：（1）癌栓遠端膽管擴張呈“軟藤狀”，梗阻端呈杯口狀或不規則形，擴張的膽管壁光滑； CT上癌栓與膽管壁間可見邊緣清楚的不規則形低密度裂隙，暨膽汁間隙，該間隙具有一定的特征性，是膽管癌栓與膽管癌的鑒別點之一[9]。MRI上膽管腔內T1WI上為明顯低信號，T2WI上為明顯高信號，類似“腦脊液”信號，若癌栓與膽管壁之間存在不強化的膽汁間隙，則更有利于區分上述兩者。（2）膽管癌栓較大時可壓迫臨近門靜脈，表現為門靜脈變形、局限性變窄，合并門靜脈癌栓時可見門靜脈充盈缺損。

其他情況：（1）SatohⅡ型及Ⅲ型患者常見梗阻性黃疸，血總膽紅素升高；（2）肝癌患者常有乙型肝炎、肝硬化、AFP升高等相關因素。

3.3 膽管癌栓的鑒別診斷

主要是HCC并膽管癌栓與膽管細胞癌的鑒別，HCC常有肝硬化、肝實質內腫塊、膽管內邊界清楚的軟組織影；而典型的膽管癌動脈期及門脈期呈低密度，延遲掃描可輕度或明顯強化[10-11]。此外膽管癌栓與膽管壁結合疏松或可見低密度膽汁間隙的特征，與膽管癌腫瘤與膽管壁結合緊致、管周浸潤生長亦是鑒別特點之一。另外膽管癌栓還需與膽管結石、膽道出血、肝門部淋巴結腫大等鑒別，一般不難。

肝細胞肝癌并膽管癌栓的這些CT和MRI特征性表現，術前檢查可幫助明確診斷，并區分黃疸型肝癌的黃疸原因，對提高術前綜合判斷、指導制定及實行針對性手術計劃具有重要的意義。

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（收稿日期：2014-10-28）endprint