動靜脈內瘺與深靜脈置管在維持性血液透析中的效果及護理

段曉薇

（徐州市中醫(yī)院透析室，江蘇 221000）

動靜脈內瘺與深靜脈置管在維持性血液透析中的效果及護理

段曉薇

（徐州市中醫(yī)院透析室，江蘇 221000）

目的探討動靜脈內瘺和深靜脈置管在尿毒癥患者維持性血液透析中的效果及護理措施。方法回顧性分析該院2011年3月至2014年11月進行維持性血液透析治療的50例患者的臨床資料，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組25例。比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率及滿意度。結果觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（8.0%）低于對照組（28.0%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但兩組患者滿意度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論動靜脈瘺和深靜脈置管滿意度都較高，但適應證有一定差異，且動靜脈瘺并發(fā)癥發(fā)生率更低，臨床中應該根據具體情況靈活選擇。

動靜脈瘺； 導管，留置； 尿毒癥； 透析； 病人滿意度

尿毒癥患者需要長期進行維持性血液透析治療，然而，透析時需要建立血管通路，目前，臨床上常用的血管通路是動靜脈瘺和深靜脈置管，每種方法各有其優(yōu)缺點[1]，選擇哪種血管通路變成了透析醫(yī)生及患者非常關注的問題。本研究旨在探討比較在血液透析圍術期使用和護理的特點，為臨床維持性血液透析患者血管通路的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年3月至2014年

11月在本院進行維持性血液透析治療的50例患者的臨床資料。所有患者均簽署知情同意書，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組25例。觀察組中男15例，女10例；年齡43～79歲，平均（46.5±5.9）歲；慢性腎小球腎炎17例，糖尿病腎病4例，高血壓腎病3例，梗阻性腎病1例。對照組中男16例，女9例；年齡42～80歲，平均（45.9±5.7）歲；慢性腎小球腎炎18例，糖尿病腎病5例，高血壓腎病1例，梗阻性腎病1例。兩組患者性別、年齡、疾病分類等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 血液透析時血管通路建立方法

1.2.1.1 觀察組 采用動靜脈內瘺。具體方法：一般在手術室局部麻醉下操作，選用橈動脈與頭靜脈吻合，吻合方式可采用腕關節(jié)處頭靜脈橈動脈端側吻合[2]，構成皮下動靜脈內瘺，在血液透析時用16號穿刺針對內瘺血管進行穿刺，將動脈血引到透析器內，并自靜脈端回流到人體。一般術后4～6周即可使用，每周進行2～3次透析，每次透析4 h。

1.2.1.2 對照組 采用深靜脈置管。具體方法：一般選用股靜脈、頸內靜脈及鎖骨下靜脈進行置管[3]，由護士在病房操作，選擇雙腔導管，當置管成功后，縫合固定粘貼留置導管。將留置的雙腔導管與血液透析機連接，通過透析清除體內毒素及多余水分。透析時間和次數與觀察組相同。

1.2.2 護理方法

1.2.2.1 動靜脈內瘺護理方法 （1）術前護理。向患者講解進行血液透析時采用動靜脈內瘺的優(yōu)點和建立方法，取得患者及家屬的理解和同意，簽署知情同意書。囑患者術前注意保護造瘺側血管，加強肢體訓練使頭靜脈變粗，提高造瘺的成功率，3 d用熱毛巾濕敷前臂，以確保血管充盈。不要在造瘺側手臂進行動靜脈穿刺，注意保持造瘺側手臂皮膚的清潔，勿使皮膚抓傷和碰傷，以防術后感染。造瘺術前不宜使用肝素等抗凝劑[4]，以防術中或術后出血。另外，多與患者進行溝通，讓患者保持良好的心態(tài)，消除緊張情緒，保持充分的睡眠。（2）術后護理。①術后體位及病情觀察：動靜脈內瘺形成后，使患肢稍微超過心臟位置，仰臥位時應使肢體抬高至水平線30°以上[5]，站立或坐位時可用紗布繃帶懸吊上肢于胸前，以利于靜脈回流，減輕水腫。術后24 h內密切觀察內瘺是否通暢及全身不良反應情況。每30分鐘觸摸內瘺靜脈端血管有無震顫，并且聽診是否有血管雜音，以判斷內瘺是否通暢，如觸摸不到震顫或聽不到雜音，應及時查明原因，并及時通知醫(yī)生，查看敷料包扎是否過緊、是否佩戴手表及飾物、衣袖是否寬松，防止吻合口及靜脈側受壓。另外，禁止在造瘺側手臂進行測血壓、靜脈滴注、抽血等操作，以免造成內瘺閉塞。②促進內瘺成熟：術后進行造瘺側肢體鍛煉，以利于靜脈回流，使血管充盈，有利于內瘺擴張，盡快使靜脈動脈化及成熟。③透析后內瘺護理：在內瘺成熟后3個月方可用于血液透析[6]，首次穿刺力求一針到位，以免多次穿刺引起血管損傷，形成血腫壓迫血管。再次穿刺時注意更換穿刺部位，不可定點穿刺，加強穿刺部位觀察，并注意患者血壓改變，避免因低血壓造成內瘺阻塞。④并發(fā)癥護理：a出血、感染：嚴格無菌操作，保持穿刺部位清潔，術后要密切觀察有無滲血，提高穿刺技術，力爭一次穿刺成功，避免過早使用內瘺，止血時要注意按壓的力度，當患者有出血傾向時，注意調整肝素用量；b血栓形成：避免過早使用內瘺，按壓穿刺點力度適宜，彈力繃帶包扎不宜過緊，切勿定點穿刺，提高穿刺成功率，內瘺側手臂不要受壓，如有血栓形成，及時通知醫(yī)生進行處理。

1.2.2.2 深靜脈置管的護理方法 （1）術前護理：向患者講解置管的目的及注意事項，指導術前進行體位的練習，如股靜脈置管取仰臥位，頸內靜脈置管頭部后仰15°等，告知患者使用過程中可出現的問題，緩解患者緊張情緒，樹立信心。（2）術中、術后護理：在穿刺時保持患者皮膚清潔，防止患者皮膚感染。穿刺后密切觀察穿刺部位，防止出現穿刺部位出血等情況。術后導管出口部位嚴格消毒，并使用無菌敷料覆蓋固定，避免使用不透氣或無孔的透明膜固定。每次透析前，先抽出管腔內的肝素，然后再開始透析。每次透析后，向導管內注入肝素抗凝，并采用正壓夾管的方法，以防止血液反流人管腔，禁止肝素超量，引起出血危險。

1.2.3 觀察指標

1.2.3.1 并發(fā)癥 觀察患者出血、感染、導管阻塞、血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.2.3.2 問卷滿意度調查 對出院患者進行滿意度調查，內容包括血管通路植入技術水平、護理水平等，分為非常滿意、滿意及不滿意3類，滿意度=（非常滿意例數+滿意例數）/總例數×100%。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 并發(fā)癥比較 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥比較[n（%）]

2.2 兩組患者滿意度比較 觀察組患者中十分滿意18例，滿意6例，不滿意1例，總滿意度為96.0%；對照組中十分滿意16例，滿意7例，不滿意2例，總滿意度為92.0%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

動靜脈內瘺是通過外科手術，將患者的外周動脈和淺表靜脈進行吻合，使得動脈血液流至淺表靜脈，達到血液透析所需的血流量要求，并便于血管穿刺，從而建立血液透析體外循環(huán)，是尿毒癥患者賴以生存的“生命線”[7]，使用年限超過10年。然而，外科手術也存在一些并發(fā)癥，如感染、血栓形成等。有研究表明，有效的護理干預可以促進內瘺早日成熟，并且有效降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高使用效率和延長使用壽命[8]。

深靜脈置管是維持性血液透析治療中的另一種血管通路，主要使用年限最高為79個月，適用于血管條件差，動靜脈內瘺無法建立或無法長期維持，以及心功能不全不能耐受動靜脈內瘺手術的患者。長期深靜脈置管固定時間長，固定牢固，患者感覺舒適，活動影響小，對長期血液透析的患者較為適宜，但使用中也可出現感染、導管阻塞、血栓形成等并發(fā)癥，特別是感染，而國內文獻報道，血液透析用中心靜脈置管發(fā)生感染率高達5%～26%[9]。原因主要是護理不當所造成，當護理不當或患者抵抗力處于低下狀態(tài)時，置入靜脈導管并長時問地開放靜脈通道易引起病原菌侵入血液循環(huán)甚至引起全身感染的發(fā)生。因此，加強術前、術后護理是防止置管口感染的重要手段。本研究結果顯示，采用動靜脈瘺作為血管通路進行維持性血液透析的患者，通過有效護理后，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，但兩組滿意度都較高，與吳曉英等[10]研究結論一致。

總之，動靜脈瘺和深靜脈置管都是尿毒癥患者進行維持性血液透析治療的主要血管通路，動靜脈瘺適合于血管條件及前身狀況較好的患者，并且使用年限長，通過護理后并發(fā)癥低，而深靜脈置管實用于穿刺皮膚感染以外所有的患者，通過護理后并發(fā)癥也較低，但高于動靜脈瘺使用者，而且兩組患者滿意度都較高，因此，臨床中應根據具體情況，靈活選擇2種血管通路對尿毒癥患者進行透析治療。

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[3]樊桂娟.4種途徑深靜脈置管在血液透析中的應用與護理[J].護理研究，2011，25（9C）：2502-2503.

[4]王偉，秦東強.前臂自體動靜脈內瘺建立血液透析通路的臨床分析[J].基層醫(yī)學論壇，2014，18（22）：2881-2883.

[5]張矛，趙渝.建立動靜脈內瘺458例分析[J].重慶醫(yī)科大學學報，2010，35（2）：286-288.

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[9]袁紅梅.血液透析深靜脈置管患者的護理[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學雜志，2013，30（4）：433-434.

[10]吳曉英，黃靜.早期護理干預對維持性血液透析患者動靜脈內瘺并發(fā)癥發(fā)生率的影響[J].中國現代醫(yī)生，2014，52（1）：96-99.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.12.053

:B

:1009-5519（2015）12-1880-02

2015-02-12）

段曉薇（1981-），女，江蘇徐州人，主管護師，主要從事血液透析護理工作；E-mail：dodo625@126.com。