高血壓聯(lián)合用藥對(duì)心腦血管疾病的防治

趙蕙

(山西省長(zhǎng)治市城區(qū)第二人民醫(yī)院 山西 長(zhǎng)治 046012)

隨著我國(guó)人口老齡化，高血壓患病率逐年增加，中國(guó)疾控中心慢病防控中心數(shù)據(jù)顯示:2013年我國(guó)高血壓患者人數(shù)已突破3.3 億，其中60 歲及以上老人高血壓患病率為66.9%。長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致發(fā)生冠心病、腦卒中、高血壓腎損害及糖尿病、血管栓塞等病變的發(fā)生率增高，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量及壽命。據(jù)統(tǒng)計(jì)70%腦血管病、50%心肌梗死、70%心力衰竭，甚至50%慢性腎臟病的發(fā)生均與高血壓有關(guān)，因此說高血壓和心腦血管疾病息息相關(guān)、互為影響，而較好的控制血壓水平，減少并發(fā)癥，降低病死率，就成為臨床治療的目標(biāo)。本文就高血壓對(duì)心腦血管疾病的影響，通過聯(lián)合用藥控制高血壓，以達(dá)到對(duì)心腦血管疾病的有效防治。現(xiàn)分析如下。

1.高血壓對(duì)心腦血管疾病的影響及危害

高血壓是多種因素引發(fā)的一種疾病，目前研究發(fā)現(xiàn)肥胖/超重、高鹽飲食、吸煙、飲酒、缺乏鍛煉等因素均為高血壓危險(xiǎn)因素，而年齡是高血壓不可改變的危險(xiǎn)因素。隨著長(zhǎng)期血壓升高，動(dòng)脈彈性減弱，動(dòng)脈管壁增厚，管腔內(nèi)徑縮小，血流減少，為保證全身各臟器供血，必須加大心臟泵功能的輸出，增加心肌耗氧量，最終導(dǎo)致左心室肥厚和擴(kuò)張;當(dāng)血流減少的同時(shí)，流速增加，血流對(duì)血管壁擠壓和沖擊，引起血管內(nèi)皮的損傷，大量脂質(zhì)蛋白滲入內(nèi)膜，伴隨單核細(xì)胞、血小板的粘附，致原本平滑的動(dòng)脈血管壁局部發(fā)生粥樣硬化的病理性改變，隨著動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)展(如斑塊破裂、血栓形成、鈣化、動(dòng)脈瘤形成)，最終導(dǎo)致動(dòng)脈管腔閉塞，急性供血中斷，發(fā)生心肌梗死、腦梗死等缺血性病變;或者發(fā)生腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等出血性病變。嚴(yán)重者猝死，危及患者生命。

2.高血壓的控制目標(biāo)

控制高血壓的目的是要減少心腦血管事件的發(fā)生，血壓控制在140/90mmHg 以下才能更好的預(yù)防心腦血管疾病。65 歲以上老年高血壓患者血壓可適當(dāng)放寬至150/90mmHg 以下;對(duì)于合并有心腦血管疾病、慢性腎病、糖尿病患者血壓應(yīng)控制在130/80mmHg 以下。高血壓患者應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期血壓管理，定期監(jiān)測(cè)。

3.高血壓的防治

3.1 生活干預(yù)

良好的生活方式是降低血壓的重要途徑之一，首先是低鹽低脂飲食、戒煙忌酒，并多補(bǔ)充鈣質(zhì)和一些含鉀的食物;其次加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，多做一些有氧運(yùn)動(dòng)，減輕體重，同時(shí)保持良好心態(tài)，這樣才能有效控制血壓，減少心腦血管事件的發(fā)生。

3.2 降壓藥物治療

要進(jìn)行降壓藥物治療，控制好血壓的波動(dòng)，有效預(yù)防心腦血管疾病，這需要依照個(gè)人情況進(jìn)行判斷［1］。故選擇一種或兩種以上療效可靠、服用方便、不良反應(yīng)少的降壓藥物非常必要。目前我國(guó)降壓藥物主要為五大類:鈣拮抗劑(CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)、β 受體阻滯劑、利尿劑。這五類降壓藥可單獨(dú)應(yīng)用，亦可聯(lián)合治療。臨床有大量試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明:聯(lián)合降壓治療避免心腦血管事件優(yōu)于單個(gè)降壓藥。目前推薦臨床聯(lián)合用藥方案有下列幾種:

(一)、兩種降壓藥物聯(lián)合

1)鈣拮抗劑(CCB)和ACEI 或ARB:北歐心臟終點(diǎn)試驗(yàn)(ASCOT)報(bào)道的氨氯地平和培哚普利聯(lián)合;聯(lián)合治療以避免心血管事件研究(ACCOMPLISH)的貝那普利和氨氯地平組合;中國(guó)高血壓干預(yù)研究(CHIEF)講述的氨氯地平和替米沙坦組合;上述循證醫(yī)學(xué)報(bào)道均證明兩藥聯(lián)合對(duì)心血管的益處。氨氯地平以擴(kuò)張外周動(dòng)脈降壓，因其有輕微的擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、抗動(dòng)脈粥樣硬化作用［2］，可以有效保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，改善心肌供血，適用于慢性冠狀動(dòng)脈缺血患者;貝那普利具有逆轉(zhuǎn)左室肥厚［3］的功效，長(zhǎng)期用藥改善心臟泵功能，適用于心力衰竭、心肌梗死后的患者。氨氯地平和貝那普利聯(lián)合［4］口服后吸收迅速，其生物利用度高，半衰期長(zhǎng)，能有效減少血壓的波動(dòng)，可使血壓緩慢下降而作用持久長(zhǎng)達(dá)24 小時(shí)，防止血壓從夜間較低水平至清晨突然升高而出現(xiàn)猝死、卒中或心臟病發(fā)作，有效地防止靶器官的損害［5］，且兩者聯(lián)合減少單用藥物劑量，減輕藥物的不良反應(yīng)，獲得最大收益。ARB 作用大致與ACEI 相同，但咳嗽副作用小。

2)ACEI 或ARB 和小劑量利尿劑:世界衛(wèi)生組織推薦利尿劑為老年高血壓的一線藥物，它包括噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑三種。常用噻嗪類利尿劑，可通過排鈉、減容達(dá)到降壓目的;袢利尿劑為強(qiáng)效利尿劑，常用于高血壓合并心力衰竭或腎衰竭時(shí);保鉀利尿劑－螺內(nèi)酯，亦稱醛固酮拮抗劑，不單獨(dú)用于降壓，其具有抗心肌纖維化和減少心臟重量作用，可以改善左室舒張功能。另外，吲達(dá)帕胺［6］屬于特殊的噻嗪類利尿劑，它可降低血管阻力和血管的反應(yīng)性，具有利尿作用以外的抗高血壓效應(yīng)。與氫氯噻嗪比較，其對(duì)糖、脂代謝無不良影響，更適合合并糖尿病的高血壓患者。研究還發(fā)現(xiàn)，利尿劑聯(lián)用ACEI 或ARB 降壓藥物能增強(qiáng)彼此療效［7］。

3)鈣拮抗劑(CCB)和小劑量β 受體阻滯劑:β 受體阻滯劑通過抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活、減慢心率、降低心排血量起到降壓作用，同時(shí)因其降低心肌耗氧量、抑制心室重塑作用，小劑量與鈣拮抗劑聯(lián)合可以增強(qiáng)降壓療效、保護(hù)心臟靶器官，避免猝死的風(fēng)險(xiǎn)。MAPHY 研究報(bào)道:美托洛爾顯著降低高血壓患者心血管事件。因?yàn)槭切┝柯?lián)合，可以忽略其對(duì)糖、脂代謝的不良影響，切記該藥對(duì)心動(dòng)過緩、支氣管哮喘患者禁用。

4)鈣拮抗劑(CCB)和小劑量利尿劑:降壓原理同上，利用鈣拮抗劑和利尿劑的優(yōu)勢(shì)，兩藥合用不僅能增強(qiáng)降壓藥的療效，也可以降低藥物的不良反應(yīng)。臨床多數(shù)試驗(yàn)證實(shí)非洛地平和氫氯噻嗪聯(lián)合有良好的降壓效果［8］，且安全性能高。

(二)、三種或四種降壓藥物聯(lián)合

當(dāng)兩種降壓藥物聯(lián)合不能使血壓達(dá)標(biāo)，且患者合并有其它如心律失常、心力衰竭、水腫、慢性腎臟病等并發(fā)癥或?qū)儆陔y治性高血壓時(shí)，建議使用三種或四種降壓藥物聯(lián)合。常用聯(lián)合方案為:CCB +ACEI(ARB)+利尿劑、CCB+β 受體阻滯劑+利尿劑、CCB+ACEI(ARB)+β 受體阻滯劑、CCB+ACEI(ARB)+β 受體阻滯劑+利尿劑。根據(jù)患者個(gè)體特點(diǎn)，選擇適當(dāng)降壓方案。

綜上所述，高血壓對(duì)心腦血管產(chǎn)生的危害極大，加強(qiáng)對(duì)血壓的監(jiān)控、根據(jù)個(gè)體化進(jìn)行藥物調(diào)整勢(shì)在必行。藥物聯(lián)合降壓不但增加降壓藥物的療效、減少藥物的不良反應(yīng)、提高達(dá)標(biāo)率，并且能夠明顯減少心腦血管事件和死亡，具有臨床實(shí)用價(jià)值。

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